肝性脑病病人的护理 hepatic encephalopathy内科护理学教研室

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,肝性脑病病人的护理,hepatic encephalopathy,内科护理学教研室,严重肝病,代谢紊乱,主要,临床表现,意识障碍,行为失常,和昏迷,中枢神经,系统功能失调,定 义,肝性脑病,肝性昏迷,门体分流性脑病,亚临床或隐性肝性脑病,相关名称,肝硬化,肝癌,重症病毒性肝炎,中毒性肝炎,药物性肝炎,急性肝功能衰竭,妊娠期,急性脂肪肝,严重胆道感染,病 因,高旦白饮食,消化道出血,低钾性碱中毒,感染,便秘,缺氧,低血糖,镇静药使用不当,常见诱因,发 病 机 理,各种原因,致肝脏严重病变,肝脏解毒功能减弱,侧支循环形成,两个主要的病理根底,一.氨中毒学说,二.假神经递质学说,三.-氨基丁酸/苯二氮卓 GABA/BZ)复合体学说,四.色氨酸,五.锰的毒性,1.氨中毒学说,氨的形成和代谢,机体去除氨的主要途径,氨对神经系统的毒性机理,血氨的来源,主要来自肠道、肾和骨骼肌生成的氨,肠道最重要，每日产氨大约4g，大局部是由尿素经肠道的尿素酶分解产生，小局部是食物中的蛋白质被肠菌的氨基酸氧化酶分解产生。氨在肠道的吸收受肠道pH值的影响,肾脏产氨是通过谷氨酰胺酶分解谷氨酰胺为氨，也受肾小管液pH值的影响。,骨骼肌和心肌在运动时也能产氨,机体去除氨的主要途径,合成尿素，在肝经鸟氨酸循环,以尿素或氨盐的形式由肾脏排出,合成谷氨酸和谷氨酰胺脑肝肾,经肺直接呼出,氨对神经系统的毒性作用,主要是干扰脑的能量代谢,血氨过高可抑制丙酮酸脱氢酶的活性，影响乙酰辅酶 A的生成，干扰大脑的三羧酸循环。,大脑在解毒过程中消耗-酮戊二酸和ATP导致大脑细胞能量供给缺乏，导致功能紊乱出现肝性脑病。,芳香氨基酸,在肠道生成,酪胺和苯乙胺,肝功能正常时酪胺和苯乙胺被分解去除,肝脏病变时酪胺和苯乙胺随血进入脑组织,形成羟酪胺和,苯乙醇胺,与,与去甲肾上腺素竟争受体,二、假神经递质学说,肝脏病变时,血中,r-,氨基丁酸,(GABA),明显增多,血中,GABA/BZ,受体也明显增多,血中,r-,氨基丁酸是脑中主的抑制性神,经递质,与,GABA/BZ,受体结合后,Cl,大量内流使神经细胞超极化。,三、,GABA/BZ 复合体学说,临 床 表 现,临床表现,性格改变,行为失常,理解力减退,记忆力减退,计算力减退,定向力障碍,书写障碍,谵妄和狂躁,昏睡和昏迷,扑翼样震颤,腱反亢进或消失,肌张力增高,锥体束征阳性,体 征,蜘蛛痣,腹水,肝掌,肝性脑病临床分期,分期,意识状态,神经系统改变,脑电图,一期,（前驱期）,轻度性格改变和行为失常，但应答准确。,可出现扑翼样震颤,轻度变化和正常,二期,（昏迷前期）,嗜睡、昼睡夜醒、理解力、定向力、计算力等意识障碍和行为失常。,出现扑翼样震颤、肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性。,异常,三期,（昏睡期）,昏睡能唤醒、常有意识不清、幻觉、理解力、计算力丧失。,出现扑翼样震颤、肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性。,明显异常,四期,（昏迷期）,神志完全丧失，不能唤醒。,无法引出扑翼样震颤。,明显异常,血氨增高,脑电图可见慢节律的波型甚至三相波,心理检测异常,实验室检查,处 置 要 点,开始给无蛋白,高维生素饮食,以碳水化合物和植物旦白为好,饮 食 治 疗,灌肠导泻以去除肠内积血和积食,抑制肠道细菌生长,降低肠腔 内pH值,结肠透析机器法,减少肠氨的产生和吸收,降氨药,谷氨酸盐和精氨酸,抑制假神经递质,支链氨基酸,药物,人,工,肝,去除血内有毒物质,积极治疗原发病,积极去除诱因,纠正水电解质和酸碱失衡,加强对症支持治疗,肝移植,其它治疗,护理,护理评估,询问病史,身体评估,实验室及其它检查,常用护理诊断,1、感知改变：与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关。,2、照顾者角色困难：与病人意识障碍、照顾者缺乏有照顾顾知识及经济负担过重有关,护理目标,病人的意识逐渐恢复正常,无受伤、误吸等危险发生,能获得切实有效的照顾,护理措施,一饮食护理,原那么：高热量、高维生素、低脂肪，限制蛋白质摄入,二病情观察,三去除和防止诱发因素,四昏迷病人的护理,病人取仰卧位，头偏向一侧。,保持病人呼吸道通畅，保证氧气的供给。,做好口腔、眼的护理，对眼睑闭合不全角膜外露的病人可用生理盐水纱布覆盖眼部。保持床褥枯燥、平整，定时协助病人翻身，防止压疮。,尿潴留病人给予留置导尿，并记录尿量、颜色、气味。,给病人做肢体的被动运动，防止静脉血栓形成及肌肉萎缩。,五用药护理,1、应用,谷氨酸类,，病人尿少时慎用钾剂，明显腹水和水肿时慎用钠剂。,2、应用,精氨酸,时，滴注速度不宜过快，不宜与碱性溶液配伍使用。,3、,乳果糖,因在肠内产气较多，应用时应从小剂量开始。,4、长期服用,新霉素,可出现听力或肾功能损害。,5、大量输注,葡萄糖,的过程中，必须警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。,1、营养失调：低于机体需要量 与肝功能减退、消化吸收障碍以及控制蛋白摄入有关。,2、活动无耐力：与肝功能减退、营养摄入缺乏有关。,3、有感染的危险：与长期卧床、营养失调、抵抗力低下有关。,4、知识缺乏：缺乏预防肝性脑病的有关知识,其它护理,诊断,思考题,1、根据你所学知识，你认为怎样才能最早的发现肝性脑病的早期病症?,2、肝性脑病的常见诱因有哪些?,3、为什么肝性脑病的病症中有兴奋和抑制 两种，而且大多先兴奋后抑制？请查阅文献,病案分析,男性、55岁、患乙型肝炎5年、近一年来腹胀，腹围加大、当地医院诊断为肝硬化腹水、常自服利尿剂，3天前赴宴会后出现黑便，每天一次，软便，量约50Ml/次，昨晚始出现神志模糊，体查BP100/60mmHg 神志欠清，能喊醒、不能正确答复以下问题、肝病面容，肝掌，胸前可见蜘蛛痣，腹隆，拒按压，移动性浊音阳性。写出该患者可能的诊断及护理诊断？,