糖尿病肾病患者的护理查房

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1,例,糖尿病肾病患者的护理查房,概述：是高血糖引起的糖尿病患者特有的肾脏损害。是糖尿病最常见、最严重的微血管并发症之一,临床上主要表现为蛋白尿、渐进性的肾功能损害、高血压、水肿,糖尿病肾病相关知识,遗传因素,肾血流动力学的异常,高血糖,高血压,发病原因,肾脏发生损害的最早表现:尿中出现微量白蛋白,微量蛋白尿检查:定量检测计时尿液（即时尿、8小时、12小时或者24小时的尿标本）中的微量白蛋白,如何早期发现糖尿病肾病？,患者 冯爱琴 女 63岁,主诉：血糖升高10余年，全身浮肿1月，加重1周,现病史：患者缘于10年前发现血糖升高，明确诊断为:2型糖尿病，长期口服降糖药物治疗，血糖控制不佳。3年前突发脑梗死，遗留右侧肢体偏瘫，活动受限。近1月来，患者尿量偏少，泡沫尿明显，出现肢体水肿，病情逐渐进展，体重增加约15kg，近1周明显加重，颜面部浮肿及全身重度凹陷性水肿，下肢胀痛明显，服用利尿剂后效果欠佳，于2016年11月10号门诊拟“2型糖尿病、糖尿病肾病、脑梗死后遗症”收入我科。发病以来，患者神志清，精神萎，饮食及睡眠一般，大便正常。,病例介绍,T：36.4;P：78次/分;R：20次/分;BP:178/98mmHg;,BG:6.9mmol/L,身高：155cm;体重：75kg,BMI29.3kg/,右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力、肌张力正常，全身重度凹陷性水肿。,体格检查,11.10号尿常规：蛋白 25g/L,酮体 1.5mmol/L,血常规：血红蛋白 86g/L,钾、钠、氯：血钾3.18mmol/L,肝肾功及心肌损伤标志物：,1、肌红蛋白 259.7ng/L(危）；,2、BNP 2593ng/L；肌酐148ummol/L；,糖化血红蛋白 6.0%,24小时尿蛋白 3.27g/24小时,胸部CT示：两肺感染、心包积液，主动脉粥样硬化,11.15号钾：3.71mmol/L,阳性体征及辅助检查结果,2型糖尿病,糖尿病肾病,高血压病3级,脑梗死后遗症,目前诊断,分 期,分期,时间,特点,I,增生高滤期,诊断糖尿病,2,年以内,GFR,升高,血、尿化验正常,肾血流量,(RPF),升，肾脏增大,II,正常尿蛋白期,2,年,早期的形态学的损伤,(,基底膜增厚，系膜区扩张,)GFR,升高,III,早期肾病期,10-20,年,持续白蛋白尿 增高的,GFR,下降到正常,高血压,(50%),较显著的肾小球病变,IV,临床肾病期,15-20,年,显性肾病,大量白蛋白尿 尿蛋白阳性,GFR,下降,RPF,下降,高血压,(60%),水肿,V,终末肾衰期,20-40,年,GFR10ml/,分,高血压,(90%),出现尿毒症临床表现,蛋白尿,水肿,高血压,肾功能不全,贫血,如果尿蛋白超过,3,克日，是预后不良的征象。糖尿病肾病患者蛋白尿的严重程度多呈进行性发展，直至出现肾病综合征,当,24,小时尿蛋白超过,3,克时，水肿就会出现。明显的全身水肿，仅见于糖尿病性肾病迅速发展者,严,重的肾病多合并高血压，而高血压能加速糖尿病肾病的进展和恶化。故有效的控制高血压是十分重要,糖尿病性肾病一旦开始，其过程是进行性的，氮质血症、尿毒症是其最终结局,用铁剂治疗无效。贫血为红细胞生成障碍所致，可能与长期限制蛋白饮食，氮质血症有关,糖尿病肾病的症状,I级护理，监测血压、血糖，记尿量,饮食：低盐糖尿病优质蛋白普食,治疗：阿司匹林肠溶片抗血小板聚集、瑞舒伐他汀钙片调节血脂、黄葵胶囊降尿蛋白、二甲双胍片降糖、海昆肾喜胶囊保肾排毒、螺内酯片、呋塞米、托拉塞米利尿消肿、络活喜和厄贝沙坦片控制血压、减轻心脏负担、奥拉西坦改善脑部代谢、前列地尔扩张血管等治疗。,医嘱治疗,1、体液过多 与肾小球滤过率下降导致水、钠潴留有关,2、营养失调 与蛋白尿、摄入量减少有关,3、皮肤完整性受损 与双下肢水肿有关,4、活动无耐力 与心肌需氧量有关,5、知识缺乏 缺乏药物治疗与疾病相关知识,6、潜在并发症 高血压危象、低血糖、静脉血栓的形成,护理诊断,目标：患者水肿减轻或消退,措施,1.,指导患者多卧床休息，抬高下肢，经常变换体位,2.,注意饮食 限制水、盐的摄入，入量,=,前一天尿量,+500ml,，钠盐摄入少于,3g/d,，补充各种维生素,3.,病情观察 准确记录,24h,的出入量、观察水肿情况，观察并记录生命体征的变化,4.,用药护理 遵医嘱使用利尿剂，观察药物的疗效和副作用,评价：患者水肿减轻,体液过多,与肾小球滤过率下降导致水、钠潴留有关,护理诊断一,营养失调,低于机体需要量 与蛋白尿、摄 入量减少有关,目标,:,患者的营养状况逐步得到改善,措施,1.,帮助患者制定饮食计划,蛋白质 正常量,优质蛋白质,0.6-0.8,g/kgd,低盐、,低脂,、低糖饮食,补充维生素和微量元素,2.,创造良好的进餐环境，改善食物的色、香、味,以促进食欲,3.,定期监测：血浆白蛋白、血红蛋白等指标,评价：患者的营养状况有所改善,护理诊断二,目标：患者皮肤无破损,措施：,1.,指导患者穿宽松的棉质衣裤，避免穿紧身衣裤,2.,卧床休息时，可抬高下肢,3.,保持床单位的清洁干燥,4.,指导患者注意保持皮肤的清洁，经常更换衣裤,5.,观察皮肤状况，有无红肿及破溃,评价：患者皮肤无破溃,皮肤完整性受损危险：与双下肢水肿有关,护理诊断三,活动无耐力 与心肌需氧量有关,目标：患者可适当活动,措施：,1.,向患者讲解适当活动的重要性,2.,合理安排运动量，根据患者的年龄、血压和血糖的水平，选择适当的运动方式、运动量,3.,告知患者运动过程中如有不适，应及时停止运动,4.,自我保健与检测，告诉患者运动时注意防寒保暖，预防感冒。教会患者及家属自测脉率，发现异常或胸闷、心悸等不适，应及时就诊,评价：患者主诉活动耐力增强，活动后无不适反应,护理诊断四,知识缺乏 缺乏药物与疾病相关知识有关,护理目标：患者能够基本掌握糖尿病肾病的饮食、用药及自我监测的方法,措施：,1.,告诉患者糖尿病肾病的相关知识,2.,向患者强调合理饮食对本病的重要性,3.,根据患者的病情和活动耐力，进行适当的活动,4.,定期监测血糖，复查肾功能和电解质,5.,告知患者遵医嘱按时、按量服药，不要使用对肾毒性较大的药物,6.,注意保暖，避免受凉,评价：患者了解糖尿病肾病饮食的基本知识及用药,护理诊断五,护理目标：患者未发生高血压危象,措施：,1.,避免危险因素：告知患者保持良好的心理状态,2.,遵医嘱按时服用降压药，观察用药前后的血压变化及药物的疗效和副作用，不可擅自停药或者减量。,3.,监测血压变化，发现异常及时报告医生给与处理,4.,指导家属参与对患者的护理，给患者以情感的支持,评价,:,患者未发生高血压危象,潜在并发症 （一）,高血压危象,护理诊断六,护理目标：患者无低血糖的发生,措施：,1.,严格监测血糖，随身携带糖果,2.,坚持服用降糖药物，正确使用胰岛素,3.,嘱患者少量多餐，适当运动,4.,指导患者按时进餐，切勿提前或推后,护理评价：患者低血糖的发生得到合理控制,潜在并发症（二）低血糖,护理诊断六,护理目标：无血栓形成,1、急性期嘱患者卧床休息，并抬高患肢15 30，以利于下肢静脉回流，减轻水肿。,2、尽可能采用患肢远端浅静脉给药，使药物直接达到血栓部位，增加局部的药物浓度(一般患肢只作为溶栓药物给药途径，不作其他药物输入)。,3、严禁按摩、推拿患肢，保持大便通畅，避免用力大便，以免造成腹压突然增高致血栓脱落。,4、避免碰撞患肢，翻身时动作不宜过大。,5、给予高维生素、高蛋白、低脂饮食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液黏度，加重病情。,6、每班测量大腿周径，密切观察患肢周径及皮肤颜色、温度变化。,7、预防并发症：加强口腔皮肤护理，多漱口、多饮水，大便干结者可用开塞露通便，定时翻身，更换体位，防止,褥疮,发生。,潜在并发症（三）深静脉血栓的形成,1.限制水、盐的摄入，入量=前一天尿量+500ml，钠盐摄入少于3g/d，,2.严格控制饮食中蛋白的含量,0.6-0.8g/kg/天,选择优质动物蛋白，如鱼和肉等,3.严格控制血糖、血压,4.避免服用对肾脏有损害的药物,5.禁止吸烟,健康教育,控制,脂肪,摄入量,1,、选用瘦肉，尽量去除可见的多余油脂,2,、多食用鱼肉、鸡肉，少吃猪、牛肉,3,、采用清蒸、水煮、清炖、凉拌等低油方式烹调,4,、少吃油炸食品尽量食用植物油糕点、点心、零食、坚果等食物中都含有较多的油脂，应注意控制,谢 谢！,