全民健保Tw-DRG推动概况

按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片本文樣式,第二階層,第三階層,第四階層,第五階層,*,中央健康保險局,全民健保Tw-DRG規劃現況,全民健保Tw-DRG推動概況,健保局醫管處,蔡逸虹 專門委員,95年11月16日,1,大 綱,前言,Tw-DRG第3版規劃內容,Tw-DRG推動時程,2,前言,3,為何要發展DRGs?,有效率地監測,照護品質,醫療利用,1983年Medicare,住院部門採用DRG，做為前瞻性付費制度之支付基準。,不可比較,可比較,4,Tw-DRG推動之政策指示,行政院衛生署,應研擬以,AP-,DRGs,(,或,DRGs),為分類基礎之病例組合,(Case Mix),分類支付方式，為總額支付制度奠定合理的支付基準。,費協會,醫院團體應於醫院總額支付制度第一期,(91,年,7-12,月,),實施期間應會同中央健康保險局落實支付標準合理化，擴大實施論病例計酬項目。,第,57,次委員會議決議,),改善支付制度、加強急重症醫療照護,(,包括,RBRVS,、,DRG),列入,93,年度醫院總額非專款專用之協商因素項目，該項目若未能如期實施應核扣當年度預算；實施成效納入,95,年度總額協商考量。,第,80,次委員會議決議,),推動台灣版,DRG,請於,93,年,10,月底前公告其支付方式版本。,第,90,次委員會議決議,),5,何謂DRGs?,DRG,分類系統,住院,案件,DRG1,DRG2,DRG3,DRG4,DRG5,DRGn,周延互斥,易於管理,DRG,內個案之資源耗用相近,即,Variance,小,疾病診斷,手術種類,併發症合併症,出院狀況,性別,年齡,Acute Disease,DRGs,即診斷關聯群,(Diagnosis Related Groups),將臨床處置類似,且資源耗用相近,之病例歸類分組,非同病,6,Tw-DRG第3版規劃內容,7,Tw-DRG規劃過程,84.03 88.07,91.04,91.09,93.10,Casepaymant,公開第1版DRG,成立工作團隊研議再分類(共24次會議)並召開專家等會議共7次、協商會議4次,公開第2版DRG,收集各界意見並進行協商（2次協商會議、1次學者專家會議、函各醫學會）,公開第3版DRG,持續與各層級協商並修正草案（1次協商會議、拜會各層級協商代表、召開各層級會前會共2次、專家小組會議1次）,報署裁示,8,Tw-DRG分類架構(1),制度設計之基礎,以CMS(HCFA)/DRG第十八版為藍本,以ICD-9-CM 2001年版為疾病分類代碼,Tw-DRG之分類變項：參考CMS/DRG,疾病診斷、併發症合併症：,主次診斷,手術種類：,主次手術,出院狀況：,轉歸代碼,年齡：,病人基本資料,參考臨床專業意見及費用統計結果，予以細分類,9,Tw-DRG分類架構(2),是,否,主要,診斷群,手術室,處置,手術,主要診斷,次要診斷,處置,與主診斷,無關之手術,17歲,35歲,40歲,100,93,18.9%,154,16.2%,60,6.2%,112,12.5%,CV值,100,399,81.1%,798,83.8%,909,93.8%,786,87.5%,小計,492,100.0%,952,100.0%,969,100.0%,898,100.0%,Tw-DRG V1.0,Tw-DRG V2.0,IR-DRG V1.2,Tw-DRG V3.0,DRG數 百分比,DRG數 百分比,DRG數 百分比,15,Tw-DRG第3版支付原則,通則內各數據計算資料期間皆為94年1-12月,16,費用涵蓋範圍(window of period),是否函蓋住院前後相關費用?,17,費用上限臨界點,費用下限臨界點,核實申報,定額支付,定額+,超過部分*0.8,支付方式1,一般案件,相對權重RW標準給付額SPR,(1醫事人力病房設施加成兒童加成),(1山地離島地區醫院加成),18,支付方式2,一般自動出院及轉診個案,住院日數小於該DRG幾何平均住院日且實際醫療點數小於該DRG點數上限臨界點者,依per diem(DRG定額/幾何平均住院日)支付,19,加算條件(1),基本診療加成,醫學中心8.9%,區域醫院7.3%,地區教學醫院3.6%,計算方式：,將基期資料中各層級基本診療皆校正為地區醫院標準後，計算各層級校正前後之差異比率，即為該層級基本診療加成率。,20,加算條件(2),兒童加成,排除MDC15，分別比較=6個月=2歲 6歲與總體費用之差距。,另為提昇對兒童之照顧，6歲以下兒童之支付，較原支付增加5%(其額度回算於兒童加成率中)。,21,加算條件(3),山地離島醫院訂定加成：依各項通則計算後加成2%,教學成本之支付回歸全民健康保險醫療費用支付標準總則之規定辦理(4%)(另外支付),22,Outlier之計算,下限臨界點,各DRG以2.5百分位值為下限臨界點。,上限臨界點,參考美國Medicare 以Outlier點數占率接近5.1%原則計算而得。,超過上限臨界點部分，,支付成,。,DRG Outlier計算原則與現行Casepaymemt 之不同：,各醫院無Outlier比率限制。,Outlier僅支付超過部分之成(現行Casepaymemt 為FFS),23,Tw-DRG推動時程規劃,24,住院以DRG支付規劃導入時程,自96年1月起，醫院全面申報DRG編碼,(本項措施係提供醫院熟悉DRG編審之作業，並非用於支付）,申報原則1：,所有住院案件，除下列,Tw-DRG,通則草案所列排除範圍者，不論其現行支付方式，皆應填報,DRG,碼。,DRG,編審以出院時之,ICD-9-CM CODE,為分類依據。,尚未出院案件無需填報。,住院日未超過,30,日者不得切帳申報，若因身分變更而切帳者，以最後一筆之,ICD-9-CM CODE,為分類依據，編審過程需使用之醫療費用，應以該次住院,(,而非該次申報,),之醫療費用為準，其變更前該筆資料可免填,DRG,碼。,25,住院以DRG支付規劃導入時程,申報原則2：,編審之分類表暫以本局目前網路公開之第3版Tw-DRG為填報依據，俟後若有新版本公告，依公告之版本辦理。,欲使用本局提供之編審程式者，請上健保資訊網服務系統（,VPN,）網站住院病例組合編審服務下載使用，相關文件說明置於本局全球網站下載檔案全民健康保險住院診斷關聯群草案。,26,住院以DRG支付規劃導入時程-,(續),自97年1月起，第一階段導入住院支付,?,為減緩醫院費用衝擊，Tw-DRG支付公式擬分4年導入支付(97-100年,?,),分階段導入，以MDC為單位，且以費用變異小之MDC，優先實施。,全案正陳報行政院衛生署裁示。,27,Tw-DRG導入時程規劃(1),28,Tw-DRG導入時程規劃(2),29,Tw-DRG導入期間支付方式,支付點數,FFS (1-AR)+Tw-DRG支付點數 AR,97年AR為25%、98年為50%、99年為75%、100年為100%。,30,民眾就醫權益保障,屬,Tw-DRG,範圍案件中民眾申訴成案件數比率每季超過,0.5,者，每超過一件扣減,Tw-DRG,範圍案件依通則第五點及第六點計算之總費用,0.1,，最多扣減,10,，惟當季未達,5,件不予扣減。,上述民眾申訴案件成案件數係指民眾因就醫遭醫院拒絕或住院遭醫院要求提早出院等原因，以具名或匿名方式申訴，經由親自電話、投書、函轉、傳真、網路,(E-MAIL),或其他途徑向本局各單位反映者,。,31,Tw-DRG Payment之計算實例(1),Example,某個案,年齡0.3歲,，,於,A醫院,接受住院治療,。A醫院位於台中市，是一醫學中心。此個案為,DRG177 Uncomplicated peptic ulcer with cc。,假設,Standardized payment rate=,33,252點,停損額52,426點,32,Tw-DRG Payment之計算實例(2),步驟1：計算DRG支付定額,33,Tw-DRG Payment之計算實例(3),步驟2：計算上下限臨界點,步驟,3,：計算,Outlier,之邊際成本,34,Tw-DRG Payment之計算實例(4),步驟4：計算DRG支付點數,35,Tw-DRG審查制度之規劃,36,Tw-DRG審查制度之規劃(1),審查辦法之修正,抽樣審查方式,不列入抽樣回推,抽樣回推,DRG coding錯誤之核減,整件核減 或 核減差額?,Data quality資料品質,Coding accuracy 編碼正確性,設立品質指標,37,Tw-DRG審查制度之規劃(2),DRGs制度之審查重點,住院日是否太短,住院適當性,特約院所申報資料之信度與效度,ICD-9-CM coding,DRG coding,Upcoding/Creepimg,醫療服務之適當性完整性與品質,病人出院之妥當性,再住院/再急診,outlier之醫療服務內容適當性,(DRG Validation),(輕病住院),(Quality&Shifting),38,Tw-DRG審查制度之規劃(3),DRGs制度之審查重點：品質審查,醫療必要性,已主診斷作為判定其入院必要性之基準,疾病嚴重度處置必要性,出院計劃適當性,不良反應,39,Tw-DRG審查制度之規劃(4),DRGs制度之審查重點：品質審查,出院時病情穩定性,有無死亡,手術中或手術後,送回加護病房後,非預期,院內感染,非計劃性回院手術,40,疾病分類編碼錯誤率分析,41,DRG疾病分類編碼審查實例(1),台北分局93年第一季Chest Pain(DRG143,RW=0.3369,)VS.Angina(DRG140,RW=0.4580,)之審查為例,42,DRG疾病分類編碼審查實例(2),(0.4652),(0.5588),(2.0166),(0.5588),(0.3834),(0.6204),(0.4580),(0.3369),(0.4580),(0.4580),(0.4580),(0.4580),43,DRG Validation(1),DRG coding正確之必要條件,正確診斷,正確疾病分類,正確DRG,醫師,診斷依據文件化,疾病編碼人員,High RW,診斷依據文件之完整性,申報人員,Grouper,院所,健保局,審查醫師,疾病編審人員,電腦行政審查,Sampling,44,DRG Validation(2),檔案分析,Case-Mix Index,Cc DRG Percentage,High-Risk DRGs,Highest-Volume DRGs,Problematic Diagnoses,Problematic Procedure,Variation in Length of stay and in Charges,45,敬請指教,46,