门静脉高压ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第一节 门静脉高压症,定义：,各种原因使门静血流受阻，血液瘀滞导致门静脉压力升高，从而出现一系列门静脉压力增高的症状和体征，叫做门静脉高压症；临床表现为脾肿大，脾功能亢进，进而发生食管胃底静脉曲张，呕血和黑便及腹水等症状和体征,正常门静脉压力：,13,24cmH,2,O,（,1.272.35kPa,）,第一节 门静脉高压症 定义：,一、解剖特点：,门静脉主干是由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，,后者又收集肠系膜下静脉的血流；,在肝门处门静脉分为左右两支，分别进入左、右半肝，进肝后再逐渐分支，其小分支和肝动脉小分支的血流汇合于肝小叶的肝窦，然后流入肝小叶的中央静脉、肝静脉，进入下腔静脉,门静脉系统是位于两毛细血管网之间，一端是胃肠脾胰的毛细血管网，另一端是肝小叶的肝窦，门静脉内无静脉瓣，,压力由血容量和流出阻力形成并维持,一、解剖特点：门静脉主干是由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，后,门静脉系与腔静脉系之间的四个交通支,:,胃底,-,食管下段交通支 最主要（出血）,直肠下端,-,肛管交通支,前腹壁交通支,腹膜后交通支,门静脉系与腔静脉系之间的四个交通支:,胃底,-,食道下段交通支：门静脉血流经胃冠状静脉，胃短静脉通过食道静脉丛与奇静脉相吻合；流入上腔静脉；直肠下端,-,肛管交通支：门静脉血流经肠系膜下静脉，直肠上、下静脉与肛管静脉丛吻合，流入下腔静脉；腹壁交通支：门静脉经脐旁静脉与腹壁上、下深静脉吻合，血流入上、下腔静脉；腹膜后交通支：肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉支吻合,胃底-食道下段交通支：门静脉血流经胃冠状静脉，胃短静脉通过,二、病因：,国内：肝炎后肝硬变、血吸虫性、胆汁性占前三位,国外：酒精性、肝炎后、胆汁性,门静脉高压症的病因，,根据门静脉血流梗阻的部位,可分为,肝内型,和,肝外型,（,肝前型、肝后型）,两种。以肝内型最常见，约占,90%,左右,二、病因：国内：肝炎后肝硬变、血吸虫性、胆汁性占前三位,肝内型,：,最常见。常由病毒性肝炎、血吸虫性肝病引起，,分窦前、窦后和窦型三种,窦前阻塞常见于血吸虫性肝硬化，血吸卵沉积汇管区门脉分支，管腔变窄，周围肉芽肿反应,肝窦和窦后阻塞常见于肝炎后肝硬化，增生纤维和再生肝细胞结节挤压肝窦，使之变窄或闭塞，导致门脉血流受阻压力增高。肝窦变窄后压力高的肝动脉血直接注入压力低的门静脉小支，使门脉压更高,肝内型：最常见。常由病毒性肝炎、血吸虫性肝病引起，分窦前、窦,肝外型,：,肝前：肝外门静脉主干血栓形成，最常见为脾静脉血栓形成,肝后：,发生于主要肝静脉流出道的阻塞，包括下腔静脉的阻塞，代表性的,布,-,加氏综合征,发病机理主要有两种：,门静脉机械性阻塞,门静脉系统血流动力学改变,大多数学者认为二者兼而有之,肝外型：,门静脉高压ppt课件,三、病理生理：,门静脉压力,24cmH,2,O,，可导致：,1,、,脾肿大、脾功能亢进,：脾大,+,外周血细胞减少。脾窦长期充血，脾内纤维组织增生、脾髓细胞增生、单核,-,吞噬细胞增生和脾脏破坏血细胞功能亢进,2,、交通支扩张,：主要为胃底食管下端交通支曲张，使粘膜变薄，容易因腹内压增高而破裂出血。其它如出现脐旁及腹壁上下浅静脉怒张、直肠上下静脉丛扩张引起继发性痔,3,、腹水,：四因素低蛋白血症淋巴回流受阻水钠潴留静脉内水分外渗。肝功受损代偿不全,三、病理生理：门静脉压力24cmH2O，可导致：,四、临床表现：,脾肿大、脾功能亢进,：门脉压升高，脾脏充血肿大。脾功能亢进，如贫血，血细胞及血小板减少等。一般而言，脾脏愈大，脾功能亢进愈显著,呕血和黑便,：曲张静脉破裂出血是门脉高压最凶险并发症，一次出血可达,1000,2000ml,。肝功损害凝血机制障碍，出血难以自止。大出血、休克和贫血使肝细胞严重缺氧坏死极易诱发肝性脑病。首次出血死亡率,25%,，,2,年内,50%,再出血,腹水,：肝功能严重受损表现。肝外型肝功正常，一般没有腹水,其他,：腹胀、食欲下降、肝肿大、黄疸、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、痔,四、临床表现：脾肿大、脾功能亢进：门脉压升高，脾脏充血肿大。,实验室检查：,血,Rt,：血细胞记数减少，常见是,WBC,和血小板减少,肝功能检查：转氨酶增高，血浆白蛋白降低，凝血酶原时间延长,乙肝病毒抗原、抗体检查了解有无肝炎,AFP,检测排除肝癌,实验室检查：,影像学检查：,彩色,B,超：可显示肝脏病变，有无腹水，门静脉通畅程度和血流量,食道吞钡,X,线检查：显示静脉曲张,CT,、,MRI,检查：三维成像重建门静脉系统的影像,内镜检查：,直接观察食管胃底静脉曲张程度，镜下注射硬化剂、曲张静脉套扎等治疗,影像学检查：,门静脉高压ppt课件,五、鉴别诊断：,门脉高压症的诊断一般不困难，主要根据脾肿大，食管下段静脉曲张或上消化道出血和腹水三个特点,主要和上消化道出血性疾病作鉴别：,胃十二指肠溃疡、糜烂性胃炎、胃癌和呕吐源性食管粘膜破裂等相鉴别,根据门静脉高压症的肝硬化的特点，必要时内镜检查,五、鉴别诊断：门脉高压症的诊断一般不困难，主要根据脾肿大，食,六、治疗：,约,85,90%,的门静脉高压病症由肝硬化所致，故基本的治疗仍然是内科治疗。外科主要治疗门静脉高压症的并发症,门静脉高压症的治疗方法多为对症治疗。,主要是针对曲张静脉出血,、,脾脏肿大及 脾功能亢进,、,大量而顽固性腹水,曲张静脉出血是治疗的重点和难点,六、治疗：约8590%的门静脉高压病症由肝硬化所致，故基本,1,、针对食管胃底静脉破裂出血,（,1,）出血时的紧急处理：,1,）维持血容量：,有效输液通道，锁骨下穿刺，输液、输血、或血浆、血浆增量剂,监测,R,、,P,、,BP,、尿量和,CVP,，测定,Hb,、血细胞比容，以便调整输液速度和量,2,）三腔两囊管应用：,原理是利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，以达止血目的,1、针对食管胃底静脉破裂出血（1）出血时的紧急处理：,三腔两囊管使用方法：,先充胃气囊,150200ml,再充食管气囊,100150ml,将充气囊置于水下，证实无漏气，抽空气囊，涂石蜡油，从病人鼻孔缓慢地插入胃内；边插边让病人做吞咽动作，直至插入,50,60cm,，抽得胃内容为止,三腔两囊管使用方法：先充胃气囊,先向胃气囊充气，钳夹管口，以免空气逸出,再将管向外拉提，感到有轻度弹力时，即利用滑车装置，在管端以约,0.25kg,的物品，作牵引压迫,观察止血效果，如出血，再向食管气囊注气,放置三腔管后，应抽除胃内容，并用生理盐水反复灌洗，观察胃内有无鲜血吸出。如无鲜血，同时血压、脉搏渐趋稳定，说明出血已基本控制,并发症：,窒息、吸入性肺炎、食管破裂、食道胃底粘膜坏死,先向胃气囊充气，钳夹管口，以免空气逸出,应用三腔管要注意下列事项：,侧卧以免发生吸入性肺炎,三腔管一般放置,24,小时；如出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊，再观察,12,24,小时，如确已止血，吞服液体石蜡,30,50ml,才拔管,加强护理，吸尽咽喉部分泌物，滑润鼻腔，严密观察记录，床旁备剪刀慎防气囊上滑，堵塞咽喉，引起窒息,放置时间不宜持续超过,3,天，否则使食管或胃底粘膜发生溃烂、坏死。因此，每隔,12,小时应将气囊放空,10,20,分钟；如有出血即充气压迫,预防肝昏迷，从三腔管胃管内抽吸胃内积血，排出结肠内积血，防止血氨增高,应用三腔管要注意下列事项：侧卧以免发生吸入性肺炎,3,）止血药物治疗：,血管加压素或垂体后叶素可促进内脏小动脉收缩，减少门静脉血流,脑垂体后叶素,20U+5%,葡萄糖,200ml,内缓慢静脉滴注，必要时,4,小时后重复,生长抑素：善宁、施他宁、无心血管系统的副作用,其他止血药：,止血芳酸、维生素,K,、维生素,C,、云南白药,3）止血药物治疗：,4,）内镜治疗：,准备手术情况下应用，明确出血部位,早期为经内镜注射硬化剂止血；近来发展为经内镜曲张静脉结扎及套扎，或联合应用硬化剂治疗和结扎,优点：创伤小；可重复治疗；适用于各肝功能分级病人,4）内镜治疗：,5,）,经颈静脉肝内门体分流术,（,TIPS,）：,是近年来介入放射技术应用于外科临床的一项新进展。,经颈静脉途径在肝内肝静脉与门静脉主要分支间建立通道，置入支架以实现门体分流，展开后的支架口径通常为,710mm,。类似与门,-,腔分流术，更安全更容易,适应证：,（,1,）曲张静脉破裂出血,（,2,）肝功能,Child,分级,C,级,（,3,）等待肝移植的晚期门静脉高压症病人,（,4,）外科手术后复发出血者,5）经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）：,6,）紧急手术：,非手术方法治疗无效，紧急手术,紧急手术根据病人全身情况和肝功能情况选择：脾切除、门奇断流术、门体分流术,急诊手术以止血和抢救生命为主要目的，不过分强调远期效果而盲目扩大手术,6）紧急手术：,（,2,）择期手术：,1,）肝功能判定：,手术前须评估病人肝功能，避免可能出现肝脏衰竭,目前常用,Child-Puph,肝功能分级,1964,年,Child,将肝功分,ABC,三级，,A,级为,56,分，,B,级,79,分，,C,级,1015,分,C,级肝功能不宜择期手术,（2）择期手术：,Child,肝功能分级,计分项目,A(1,分,),B(2,分,),C(3,分,),血清胆红素（,mol/L,）,25,2540,40,血浆清蛋白,(g/L),35,2835,28,腹水,无,轻,可控制,重,不易控制,肝昏迷,无,轻,重,营养状态,优,良,差、消耗性,凝血酶原时间,（延长秒）,4,46,6,Child肝功能分级计分项目A(1分)B(2分)C(3分)血,2,）门奇断流术：阻断门静脉流向奇静脉的反常血流达到止血目的,包括食管胃底静脉结扎术，贲门周围血管离断术，冠状静脉结扎术，胃底横断术，食管下端及胃底切除术，联合断流术,贲门周围血管离断术：即脾切除，同时彻底结扎、切断胃冠状静脉，包括高位食管支，胃后支及贲门周围的血管，此手术止血确切，操作较简便，预后较好。而且脾切除可减少门静脉系统来自脾静脉的血量,20,40%,，可同时纠正脾亢所致的症状,2）门奇断流术：阻断门静脉流向奇静脉的反常血流达到止血目的,冠状静脉局部解剖示意图,冠状静脉局部解剖示意图,门静脉高压ppt课件,胃底横断术,胃底横断术,3,）门体分流术：,非选择性分流术（少用）：,如门静脉,-,下腔静脉端侧分流术,（,PCS-ES,）；,门,-,腔静脉侧侧分流术,（,PCS-SS,）,选择性分流术：,远端脾,-,肾静脉分流术,（,DSRS,）,限制性门,-,腔静脉分流术,肠系膜上,-,下腔静脉,H,型“桥式”分流术,（,MCS-H,）,3）门体分流术：,门静脉高压ppt课件,门静脉高压ppt课件,门静脉高压ppt课件,2,、针对脾肿大、脾功能亢进的治疗,晚期血吸虫病或脾静脉栓塞，行单纯脾切除术，效果良好,3,、治疗顽固性腹水,应用单向阀转流管行腹水,-,（颈）静脉转流术，管易堵塞,经颈静脉肝内门体分流术（,TIPS,）也有一定疗效,彻底治疗方法：肝移植，有效解决门静脉高压和腹水,2、针对脾肿大、脾功能亢进的治疗晚期血吸虫病或脾静脉栓塞，行,