肝豆状核变性病例医学幻灯片

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,疑难病例分析,以精神症状为首发的？病,1,例,病例基本信息,张某某，男，,29,岁,主诉：间断性精神异常,7,个月。,2015,年,5,月,14,日入院,患者,7,个月前受精神刺激后出现精神异常，少言，表情淡默，不思饮食，恶心、呕吐为内容物非喷射状，无发热，后逐渐出现目光呆板，有时手舞足蹈，走路不稳，动作怪异，就诊于吉林省安康医院诊断为“抑郁症”，口服治疗精神病药物（具体不详）治疗,2,个月余后未见明显缓解，后自行停药。,后赴吉林大学第一医院，于门诊行相关检查提示铜蓝蛋白,0.05g/l,，肝功转氨酶异常。腹部彩超：肝实质弥漫性病变，提示肝硬化。,5,个月前就诊于吉林省精神病总医院考虑有肝病，未行具体检查及治疗。后间断服用护肝片治疗。,发病过程,2,年前因外伤行脾切除术，无输血史,吸烟,10,余年，约,10,支,/,天，已戒半年，无饮酒史。否认家族性遗传性疾病。,既往史,神志清楚，,表情淡漠，目光呆滞,，皮肤巩膜未见黄染，,角膜可见棕褐色色素环,，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。双肺听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率,83,次,/,分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音，腹部可见一长约,20cm,的纵行手术瘢痕。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脏肋下未触及，,肝区叩痛阳性，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。右上肢屈曲，右手静止性震颤，左上肢外展，走路不稳，慌张步态,，病理反射未引出。,入院查体,诊疗思维,1.,患者精神异常但肝功转氨酶的异常，肝脏纤维化的改变是由什么引起的？,2.,需要排除的疾病有哪些？,3.,患者的基础疾病是什么？,4.,如何进一步检查明确诊断？,5.,有效的治疗是什么？,实验室检查,实验室检查,常规检查,乙肝、丙肝阴性,抗核抗体、抗,M2,抗体阴性,甲胎蛋白,4.72,、,凝血、血、尿常规正常,肝功,ALT 150U/L,AST 98U/L,ALP169.1U/L,铜蓝蛋白,0.05g/l,血清铜,4.8umol/l,24,小时尿铜测定,0.96umol/24h,K-F,环 阳性,肝胆脾,CT,平扫：,1,、肝硬化；肝内密度不均，请进一步检查,2,、符合脾脏切除术后改变,辅助检查,磁共振头部平扫：,1,、桥脑、大脑脚、双侧丘脑、基底节区、放射冠对称性异常信号，考虑为,变性性病变,，请结合临床病史。,2,、脑内多发腔隙性脑梗死及缺血灶。,2,、脑萎缩、小脑萎缩,入院后结合其病史、辅助检查，明确诊断为,肝豆状核变性,，予以低铜饮食、保肝、二巯基丙磺酸钠驱铜、补钙，后病情平稳，出院继续驱铜治疗。,诊断及治疗经过,随访,患者目前一般状态良好，血清铜、尿铜检查未见明显异常，精神较好，肝豆状核变性引起的肝硬化并发症未见。,概述,病因和发病机制,临床表现和辅助检查,诊断,治疗及预后,肝豆状核变性,概述,（,HLD hepatolenticular degeneration,，亦称,Wilson,病）是一种常染色体隐性遗传性疾病，系由于铜代谢障碍引起过量铜在机体积聚，导致多器官系统出现功能障碍，其中以肝损害和神经系统损害最为严重。,临床主要表现为进行性加重的锥体外系症状、肝硬化症状、精神症状、肾功能损害症状及角膜色素环,(K-F,环）。,肝豆状核变性,1,世界范围的统计，该病患病率,1/,（,3,万,-5,万），发病率为（,15-30,）,/100,万，基因频率为,0.3%-0.5%,，杂合子频率稍大于,1%,2,国内尚缺乏大规模统计。,3,起病多在,5-35,岁之间，在,20,岁以前尤其是青春期发病者居多。,正常铜代谢,致病基因,ATP7B,位于人基因组,13q14.3,，基因全长为,8821bp,，由,21,个外显子和,20,个内含子构成，其表达产物,ATP7B,酶由,1465,个氨基酸残基构成，是一种主要在肝脏表达并负责编码在肝细胞内转运铜离子的,P,型,ATP,酶。,长臂,(q,）和短臂,(p,）,毒性作用：破坏线粒体,溶酶体,过氧化物小体,细胞损伤,ATP7B,基因突变,功能蛋白异常,Cu,沉积于,各组织,脑、肝、眼、肾等,临床表现,其他,（血液、皮肤、骨骼疾病）,42%,为肝病表现,34%,为神经系统,10%,为精神症状,2%,为肾损害表现,12%,为继发于肝病的内分泌或血液系统症状,12%,为继发于肝病的内分泌或血液系统症状,初起症状,Text,25%,患者同时出现两个以上系统受累表现,较为典型的临床表现,实验室,血清铜、铜蓝蛋白、,24,小时尿铜、肝功、肾功、血常规等,检查,腹部彩超或肝胆,CT,、头部核磁或,CT,、脑电图、裂隙灯,K-F,环,辅助检查,肝穿活检、肝铜测定,肝穿,对,ATP7B,基因全长进行测序,基因检测,主要诊,断依据,不明原因的肝病和,/,或神经病,K-F,环阳性,铜蓝蛋白,210mg/L,尿铜,100ug/24h,驱铜试验,1500ug/24h,3,项或,3,项以上支持,WD,诊断，,4,项或,4,项以上阳性可确诊。,有条件可做肝铜，如无胆汁淤积,250ug/g,可确诊。,可疑者可做基因检查。,建议食用,慎用,禁止摄取,1.,坚果类,2.,豆类,3.,各种贝类，甲壳动物,4.,肥肉，动物内脏，鸭血，鸡血,5.,软体动物类,6.,咖啡，可可，巧克力,7.,菌类,牛肉、鸡蛋、菠菜、香菜、芥菜、葱、茄子、蜂蜜、芋头等,精白面、萝卜、藕、芹菜、小白菜、瘦猪肉、瘦鸡鸭肉（去皮去油）、马铃薯等。牛奶（排毒）,治疗,低铜高蛋白饮食,应避免食用含铜高的食物，可给予高氨基酸、高蛋白质饮食能促进尿铜的排泄。,禁用铜制食具。若饮用水含铜高，则尽量使用去离子水或蒸馏水,。,青霉胺,二巯,基丙磺酸钠,其它,锌剂,药物治疗,手术治疗：严重病例经各种治疗无效者，可考虑肝移植。,对症治疗,预后,本病不治疗会进展直至死亡，最大的危险是延误诊断和未治而亡。,心得与体会,3,、诊断一旦明确，治疗应遵从早期、规范、终生治疗的原则。,1、不明原因的精神,异常，家族中存在肝病史的，尤其是青少年者，需高度警惕该病。,2,、对于不明原因的肝病、肝硬化、脾大应筛查该病。,肝豆状核变性,以精神症状为首发的,？,病,1,例,