ICU患者血糖的监测与管理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ICU,患者血糖的监测与管理,内容提要,危重症患者血糖的变化,危重症患者高血糖的危害,最佳的血糖控制水平,护理,小结,危重症患者血糖的变化,危重症患者高血糖的危害,最佳的血糖控制水平,护理,小结,血糖水平的调节,降糖激素,升糖激素,胰高血糖素、肾上腺皮质激素、肾上腺髓质激素、生长激素、甲状腺素、性激素、,胰岛素,(,体内唯一降低血糖的激素,),3.896.11,血糖水平异常,糖代谢障碍血糖水平紊乱,一高血糖,糖尿病：,type1,，,type 2,，特异型糖尿病，,妊娠糖尿病,应激状态下的高血糖状态,二低血糖,危重症患者高血糖的原因,高龄,糖的摄入,糖尿病,应激状态,肥胖症,应激状态下发生高血糖的原因,反向调节激素产生增加,诱发炎症反应的细胞因子产生,增多，诱发胰岛素抵抗,外源性因素的作用进一步促使高,血糖的发生（激素，含糖液体）,高血糖,危重症患者血糖的变化,危重症患者高血糖的危害,最佳的血糖控制水平,护理,小结,高血糖增加患者的感染机会,高血糖组,正常血糖组,74,例烧伤无糖尿病患者,高血糖组,正常血糖组,2467,例糖尿病患者行开胸心脏手术后胸骨感染的比较,高血糖增加患者的感染机会,积极管理危重症患者合并的应激性高血糖有利于减少并发症的发生,.,黄镇河 卢君强 黎丽萍 陈立波 血糖水平对,ICU,危重症患者近期预后的影响,J,实用医学杂志,2008.24(4):28,29,ICU,患者高血糖的危害,Hyperglycemia occurs in up to 90%of critically ill patients and is associated with increased morbidity and mortality in virtually all subgroups of intensive care unit(ICU)patients.,超过,90,的危重病人会发生高血糖，并且会增加几乎所有亚组,ICU,患者的发病率和死亡率,危重症患者血糖的变化,危重症患者高血糖的危害,最佳的血糖控制水平,护理,小结,最佳目标血糖水平？,是否血糖水平在正常范围内就能降低死亡率？,什么样的血糖水平可使,ICU,患者获益最大？,危重病人血糖控制史上的“里程碑”,2009,年,2008,年,2001,年,NICE SUGAR,研究,Surviving Sepsis,Campaign,强化血糖控制,血糖控制,-,强化胰岛素治疗,前瞻性随机对照试验,外科,ICU,机械通气成人患者,1548,例,随机分为：,强化胰岛素治疗组,传统治疗组,强化胰岛素治疗组,维持血糖,80,110 mg/dL(4.4,6.1 mmol/L),传统治疗组,血糖高于,215mg/dL(12 mmol/L),输注胰岛素,维持在,180,200mg/dL(10,11mmol/L),.,Intensive insulin therapy in the critically ill patients,(,危重患者的强化胰岛素治疗,),Van den Berghe G,et al.N Engl J Med 2001;345:13591367.,血糖控制,-,强化胰岛素治疗,平均跟踪,23,天结局,强化胰岛素,传统治疗,ICU,死亡,5%,8%,住院死亡,7%,11%,ICU,留住,5,天以上,11%,16%,机械通气,14,天以上,8%,12%,需血滤,/,透析肾衰,5%,8%,血行感染,4%,8%,危重病多发性神经病,29%,52%,血糖控制,-,强化胰岛素治疗,Van den Berghe G,et al:Intensive insulin therapy in the critically ill patients.N Engl J Med 2001;345:13591367.,入住后天数 入院后天数,住院生存率,ICU,生存率,血糖控制,-,强化胰岛素治疗,In conclusion,the use of exogenous insulin to maintain blood glucose at a level no higher than 110 mg per deciliter reduced morbidity and mortality among critically ill patients in the surgical intensive care unit,regardless of whether they had a history of diabetes,无论有无糖尿病病史，应用胰岛素将血糖水平控制在,110 mg/dL,（,6.1 mmol/L,）以下能降低外科,ICU,患者死亡率。,Van den Berghe G,et al:Intensive insulin therapy in the critically ill patients.N Engl J Med 2001;345:13591367.,强化胰岛素治疗,-,低血糖,强化胰岛素治疗可使低血糖发生率增加,60%,(,低血糖定义为,2.2mmol/L),多发生在禁食、病情极危重或胰岛素过量时,(,特别是危重患者多有意识障碍或接受机械通气、镇静类药物等从而使低血糖的症状、体征不典型,),可导致神经系统不可逆性损害，严重的脑损害，甚至死亡。,2008-,Surviving Sepsis Campaign:,International guidelines,for management of severe sepsis and septic shock,1.We recommend that,following initial stabilization,patients with severe sepsis and hyperglycemia who are admitted to the ICU receive IV insulin therapy to reduce blood glucose levels(Grade 1B),我们建议，初步稳定后，发生高血糖的严重脓毒症的,ICU,患者应接受静脉胰岛素治疗来降低血糖水平,(Grade 1B),2.We suggest use of a validated protocol for insulin dose adjustments and targeting glucose levels to the,150 mg/dl range(8.3mmol/L)(Grade 2C),我们建议使用有效的方案来调整胰岛素剂量，目标血糖水平为,10mmol/L,（心胸外科手术的患者仅需,1,次）,或,1,次,13.3mmol/L,，开始胰岛素治疗,初次血糖的处理,如何调整血糖监测时间,血糖值,较前变化值,调整方案,改变血糖检测频次,3.9,mmol/L,1.,停止胰岛素泵入，予,50%,葡萄糖,20ml,静推,Q30min,血糖,4.0,mmol/L,通知医生,4.06.,mmol/L,1,2.,停止胰岛素泵入，如果前次血糖,6.7,mmol/L,予,50%,葡萄糖,20ml,静推,6.27.8,mmol/L,前次血糖,3.,维持原来胰岛素剂量,降低,0.6,mmol/L,5.,停止胰岛素泵入,7.910,mmol/L,升高,11.1,mmol/L,6.,胰岛素增加,1,U/h,泵入,Q2h,连续三次血糖在此区间，调整为,q46h,升高,11.1,mmol/L,或降低,0.6,mmol/L,8.,胰岛素减少,1,U/h,泵入,10.113.3,mmol/L,升高,1.1,mmol/L,9.,胰岛素增加,1,U/h,泵入,Q1h,升高,1.1,mmol/L,或降低,2.8,mmol/L,11.,胰岛素减少,2,U/h,泵入,13.316.7,mmol/L,降低,2.8,mmol/L,12.,维持原来胰岛素剂量,降低,16.7,mmol/L,降低,4.4,mmol/L,14.,胰岛素减少,2,U/h,泵入,Q30min,血糖连续,3,次,16.7,mmol/L,或,16,连续执行两次通知医生,降低,4.4,mmol/L,15.,维持原来胰岛素剂量,较前升高,16.,按表,1,给予负荷量静推，增加胰岛素剂量,4,U/h,泵入,危重症患者血糖的变化,危重症患者高血糖的危害,最佳的血糖控制水平,护理,小结,小结,临床重危患者常出现高血糖，即使既往没有糖代谢紊乱的基础病史，应激性高血糖亦非常普遍。,临床治疗中应将血糖控制在,“,sweet spot,位点,”,。,护理过程中应准确监测、严密观察、评判性思维、循证护理以提高护理质量。,