内科病史采集--课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,ppt课件,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,病史采集,1,ppt课件,病史采集 1ppt课件,病 史 采 集 步 骤,采集病史的要点是现病史。现病史的采集分两部分：,(,一,),现病史,1.,根据主诉及相关鉴别,(,重中之重,必须记住,),这部分的询问有,5,个内容,:,(1),发病诱因,(2),主要症状,(3),次要症状,(4),伴随症状,(5),一般情况,:,食欲、二便、睡眠及体重情况。,以,(2)(3)(4),最重要,必须询问清楚。,2,ppt课件,病 史 采 集 步 骤采集病史的要点是现病史。现病史的采集,2.,诊疗经过,(1),发病以来是否到医院看过,曾做过那些检查,?,(2),曾做过那些治疗,?,疗效如何,?(,或问治疗用药情况,效果如何,?),(,二,),相关病史,1.,有无药物过敏史,?(,可加问服用药物史,),内容简单,基本成为套路。,2.,与该病有关的其他病史。,(,要根据疾病的不同作适当的调整,/,询问的内容,),3,ppt课件,2.诊疗经过3ppt课件,病史采集举例,简要病史,:,男性,22,岁,发热伴鼻塞,3,天。,首先要仔细分析这一病史,从中找到病人的主症,所谓主症,就是病人感觉最严重最痛苦的促使他来就医的主要因素。在一个简短的病史中,主症可能在前,也可能在后。显然此病人主症是发热。确定主症之后,第二步要找辅症。所谓辅症,即是仅次于主症的促使他就医的因素。此处辅症就是鼻塞。在一个简短的病史之中,除主症、辅症之外,必定还有附加条件,在此病史中显示的附加条件是,:,男性,22,岁。经综合分析后,可得出以下结论,:,4,ppt课件,病史采集举例4ppt课件,主诉分析结果,主症,:,发热,3,天,辅症,:,鼻塞,附加条件,:,男性,22,岁。,依据分析结果,再用自己所掌握的临床医学知识粗略地推测一下，这个病可能归属于什么系统,?,疾病归类推测,呼吸道疾病,(,急性上呼吸道感染,),如此,在采集病史时就不会出现大的偏颇。,5,ppt课件,主诉分析结果主症:发热3天5ppt课件,(,一,),现病史,1.,根据主诉及相关鉴别询问,(,根据主诉展开询问,),(1),发病诱因,:,受凉、劳累。,(2),主要症状,:,体温多少度,?,是否为持续发热,?,有无伴寒战,?,测试体温,了解发热的程度、时间、有无规律,并确定热型。,(3),次要症状,:,鼻塞的性质,鼻分泌物情况。,(4),伴随症状,:,是否有打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛。,(5),一般情况,:,食欲、二便、睡眠及体重情况。,发病以来精神、饮食、睡眠、大便和小便及体重变化,以了解患者全身一般情况。,2.,诊疗经过,(1),是否到医院就诊过,?,做过何种检查,?,(2),治疗用药情况,效果如何,?,(,二,),相关病史询问,1.,有无药物过敏史。,2.,与该病有关的其他病史,:,既往有无耳鼻喉科疾病史,.,询问病史,一定要努力做到逻辑性强,层次、条理清楚,切忌思维混乱,东一句西一句乱问。,6,ppt课件,(一)现病史6ppt课件,三、问诊的内容及方法：,提醒：（,1,）婚否：根据不同年龄采用不同问法 青年人：结婚没有？中年人：什么时候结婚的？（,2,）职业：应问具体职业，排除职业病,7,ppt课件,三、问诊的内容及方法：7ppt课件,2,、主诉（,Chief complaint,）：（,1,）,出现到就诊时间最明显的体 征：心脏杂音，高血压（,2,）,最主要的症状：气促、咳嗽 浮肿注意：（,1,）,1-2,句话扼要概括：活动后 气促,X,年，加剧,X,月（,2,）病人叙说医师归纳（复杂的 病史）（,3,）时间应与现病史一致,8,ppt课件,2、主诉（Chief complaint）：（1）出现到,3,、现病史：,History of present illness,病史中最主要的部分，起病后的全过程，发生、发展及演变。,包括：（,1,）起病情况：急起：脑溢血，心绞痛，心梗，胃穿孔缓起：肺结核，肾炎，肿瘤起病时间：急症、危症，精确到 分、小时 慢性病以年 月，越具体越好,（,2,）病因与诱因：发病的明显原因：外伤，中毒，感染 诱因：气候，环境，情绪根据不同疾病判断：上感,肺炎属病因；心衰、慢性肾炎加重,诱因 大量饮酒、刺激食物,胃出穿孔血,9,ppt课件,3、现病史：History of p,（,3,）主要症状的特点：,主要症状出现的部位：心前区痛,心绞痛 右上腹痛,肝脏疾患性质：灼痛（胃炎）；胀痛（肝）；隐痛（胃溃疡）；绞痛（心、肾结石）持续时间：心绞痛（阵发）持续（肝炎，脓肿）,有无放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石）加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒冷，刺激食物加重，进食缓解。,（,4,）病情发展与演变：,主要症状的变化：减轻或加重心前区疼痛，频率增加，时间延长 下肢浮肿 全身浮肿，腹水是否有新症状的出现：慢性咳嗽、气促 胸痛：气促 浮肿 少尿无尿：肾衰,10,ppt课件,（3）主要症状的特点：主要症状出现的部位：心前,（,5,）伴随症状：主要症状以外 症状的,用以鉴别诊断：腰痛：伴尿频、尿急 尿路感染 伴腹部放射痛，恶心、呕吐：尿路结石,判断有无并发症：慢性上腹痛 黑便：溃疡出血 发热、咳嗽 胸痛：肺炎累及胸膜,（,6,）诊治经过：发病到就诊时接受的诊治,做何检查，结果如何。用何药物，剂量，疗程，效果。仅供参考，不可照搬原诊断。,（,7,）起病来的精神体力，饮食睡眠,大小便情况 估计病情轻重：尿毒症：纳差，体力下降，睡眠倒置。辅助治疗的参考：重症陪护，采取何种饮食。,11,ppt课件,（5）伴随症状：主要症状以外,4,、既往史：,平素健康状况：良好 传染病史 预防接种史 过敏史 无 有 外伤史 手术史,注意：,过去患的疾病为本次相同：归为现病史，如风心病，高血压，肾炎 过去患的疾病为本次不同：归既往史，如肺炎与高血压 询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚。,5,、系统回顾（,Systems review,）：,包括：呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌、运动、神经系统症状。重新搜集可能遗漏的资料。现在存在的症状，查询中标记，并记入现病史中。以往出现的症状，记述时间、经过。,12,ppt课件,4、既往史：平素健康状况：良好 传染病史,6,、个人史（,Personal history,）,出生地，职业，冶游史，吸烟约 年，平均 支,/,日，戒烟 年，嗜酒约 年，平均,ml/,日，其它。冶游史：不洁性交史。妇产科常规问，其他科视病情，,FOU,治疗无效，尿感，尖锐湿疣。,7,、婚姻史：,结婚年龄，配偶健康状况,8,、月经及生育史：,初潮，每次持续时间（天），末次月经时间（绝经年龄），经量，痛经，经期，妊娠 次，顺产，胎，流产，胎，早产，胎，死产，胎，难产及病情。,9,、家族史,（注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病，询问是否有同种类表现的疾病，忌问：有遗传病吗）父（健在，患病，已故，死因 ）母（健在，患病，已故，死因 ）兄弟姐妹，子女及其他。,13,ppt课件,6、个人史（Personal history）出生地，职业,常见症状问诊要点（一）,发热,:a,起病时间、季节、起病情况,(,缓急,),、病程、程度,(,热度高低,),、频度,(,间歇性或持续性,),、诱因,.b,有无畏寒、寒战、大汗或盗汗,.c,应包括多系统症状询问,是否伴有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛,;,腹痛、恶心、呕吐、腹泻,;,尿频、尿急、尿痛,;,皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等,.d,患病以来一般情况,如精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况,.e,诊治经过,(,药物、剂量、疗效,).f,传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等,.,（课堂重点,:,测试体温,最高体温多少及其变化规律）,.,14,ppt课件,常见症状问诊要点（一）发热:a起病时间、季节、起病情况(缓,头痛,:a,起病时间、急缓病程、部位与范围性质、程度、频度,(,间歇性、持续性,),激发或缓解因素,.b,有无失眠、焦虑、剧烈呕吐,(,是否喷射性,),、头晕、眩晕、晕厥、出汗、抽搐、视力障碍、感觉或运动异常、精神异常、意识障碍等相关症状,.c,有无感染、高血压、动脉硬化、颅脑外伤、肿瘤、精神病、癫痫病、神经症及眼、耳、鼻、齿等部位疾病史,.d,职业特点、毒物接触史,.e,治疗经过效果等,.,(,课堂重点,:,询问头痛的部位、出现时间及持续时间、程度与性质及影响因素,),15,ppt课件,头痛:a起病时间、急缓病程、部位与范围性质、程度、频度(间歇,胸痛,:a,一般资料,:,包括发病年龄、发病急缓、诱因、加重与缓解的方式,.b,胸痛表现,:,包括胸痛部位、性质、程度、持续时间及其有无放射痛,.c,伴随症状,:,包括呼吸、心血管、消化系统及其他各系统症状和程度,.,课堂重点,:,胸痛部位、持续时间、性质、程度、影响因素,(,包括疼痛发生的诱因、加重与缓解因素,),16,ppt课件,胸痛:a一般资料:包括发病年龄、发病急缓、诱因、加重与缓解的,呼吸困难,:a,呼吸困难发生的诱因,:,包括有无引起呼吸困难的基础病因和直接诱因,如心、肺疾病、肾病、代谢性疾病病史和有无药物、读物摄入史及头痛、意识障碍、颅脑外伤史。,B,呼吸困难发生的快与慢：询问起病是突然发生、缓慢发生、还是渐进发生或者有明显的时间性。,C,呼吸困难与活动、体位的关系：如左心衰竭引起的呼吸困难。,D,伴随症状：如发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。,课堂重点,:,询问呼吸困难持续时间、程度、节律及其影响因素,.,劳力性呼吸困难,夜间阵发性呼吸困难,端坐呼吸,心源性哮喘,心悸,:a,发作诱因、时间、频率、病程,.b,有无心前区疼痛、发热、头晕、头痛、晕厥、抽搐、呼吸困难、消瘦及多汗、失眠、焦虑等相关症状,.c,有无心脏病、内分泌疾病、贫血性疾病、神经症等病史,.d,有无嗜好浓茶、咖啡、烟酒情况,有无精神刺激史,.,课堂重点,:,询问心悸发作时间及持续时间、节律、影响因素,.,17,ppt课件,呼吸困难:a呼吸困难发生的诱因:包括有无引起呼吸困难的基础病,腹痛,:a,腹痛与年龄、性别、职业的关系,b,腹痛起病情况,:,有无饮食、外科手术等诱因,急性起病者要特别注意各种急腹症的鉴别诊断,因其涉及内、外科处理的方向,应仔细询问、寻找诊断线索,.,缓慢起病者涉及功能性与器质性,良性与恶性疾病的区别,除注意病因、诱因外,应特别注意缓解因素,.c,腹痛的部位,:,多代表疾病部位,对牵涉痛的理解更有助于判断疾病的部位和性质,.,熟悉神经分布与腹部脏器关系对疾病的定位诊断有利,.d,腹痛的性质和严重度,:,腹痛的性质与病变性质密切相关,.,烧灼样痛多与化学性刺激有关,如胃酸的刺激,;,绞痛多为空腔脏器痉挛、扩张或梗阻引起,临床常见者有肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛,;,持续钝痛可能为实质脏器牵张或腹膜外刺激所致,;,剧烈刀割样疼痛多为脏器穿孔或严重炎症所致,;,隐痛或胀痛反映病变轻微,可能为脏器轻度扩张或包膜牵扯等所致,.e,腹痛的时间,:,特别是与进食、活动、体位的关系,.f,腹痛的伴随症状,:,见本科教材第六版诊断学,.g,既往病史,:,如有消化性溃疡病史考虑溃疡穿孔,;,育龄妇女有停经史要考虑宫外孕,;,有酗酒史要考虑胰腺炎、急性胃炎,;,有心血管意外史要考虑血管栓塞,.,询问相关病史对于腹痛的诊断颇有帮助,.,课堂重点,:,询问腹痛的部位、发作时间及持续时间、影响因素,(,与体位的关系,),、性质和程度,.,18,ppt课件,腹痛:a腹痛与年龄、性别、职业的关系b腹痛起病情况:有无饮,关节痛,:a,关节疼痛出现的时间,b,关节疼