特殊病人抗栓治疗的若干问题

,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,特殊病人抗栓治疗的若干问题,特殊病人抗栓治疗的若干问题,第1页,抗栓治疗靶标,抗血小板,抗凝治疗,组织因子,血浆凝血级联反应,促凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白,血栓,血小板聚集,GP IIb/IIIa,构象激活,胶原,血栓素,A,2,ADP,AT,阿司匹林,氯吡格雷,GP IIb/IIIa,抑制剂,比伐卢定,Factor,Xa,依诺肝素,普通肝素,戊糖,TRA,AT,AT,：抗凝血酶,TRA,：凝血酶受体抑制剂,特殊病人抗栓治疗的若干问题,第2页,特殊病人抗栓治疗,老年（年纪,75,岁）,低体重,女性,肾功效不全,拟行手术及有创操作患者,特殊病人抗栓治疗的若干问题,第3页,抗栓治疗特殊人群,老年人,治疗决议需个体化,老年人一样从,ASA,氯吡格雷治疗方案中获益,急性期抗血小板药品应酌情减量,ASA,氯吡格雷长久治疗剂量无需改变，阿司匹林计量提议天天不超出,100mg,不提议,STEMI,患者溶栓时联合应用,GPb/a,拮抗剂,计算肌酐去除率，评定肾脏功效，合理应用抗凝药品。,特殊病人抗栓治疗的若干问题,第4页,肝素和低分子肝素用量依据体重给予,防止使用普拉格雷,抗栓治疗特殊人群,低体重,特殊病人抗栓治疗的若干问题,第5页,女性患者血小板对刺激反应性强，活化状态下糖蛋白,b/a,受体比男性高,50-80%,年纪大于,65,高血压病女性，如血压控制满意可给予,ASA75mg,或,100mg,每日一次（,AHA),女性应用抗血小板药品更轻易发生出血，氯吡格雷使女性严重出血危险增加,43%,，男性仅增加,21%,（,AHA),双重药品抵抗者女性,vs,男性,67.7%vs26.9%(Debakey,中心）,抗栓治疗特殊人群,女性,特殊病人抗栓治疗的若干问题,第6页,高缺血风险,抗血小板治疗策略,？,ACS+CKD,高出血风险,治疗不规范,抗栓治疗特殊人群,肾功效不全,特殊病人抗栓治疗的若干问题,第7页,GRACE,登记研究：全球,ACS,患者超出,1/3,合并,CKD,14,个国家、,94,家医院共纳入,1,1774,例,ACS,患者，其中中,/,重度肾功效不全患者,30%,肾功效不全分级：,轻度：,CCr 60-89 ml/min,（,n=7591),中度：,CCr 3059 ml/min (n=3397),重度：,CCr 30 ml/min(n=786),Heart;89:10031008,肾功效不全,ACS,n,（,%,）,STEMI,n,（,%,）,NSTEMI/UA,n,（,%,）,正常,/,轻度,7591(64.5%),3068(65.1%),4523(64.1%),中度,3397(28.9%),1347(28.6%),2050(29.0%),重度,786(6.7%),301(6.4%),485(6.9%),特殊病人抗栓治疗的若干问题,第8页,中国,PCI,患者约,60%,合并,CKD,ACS-PCI,患者肾功效状态调查协作组在,39,个中心入选,3589,例行,PCI,治疗,ACS,患者，其中,62.6%(2250,例,),合并肾功效不全,北京大学学报（医学版）：,，,39,（,6,）：,624-629,肾功效状态,eGFR,（,mL/min,）,例数（,%,）,肾功效正常,90,1339,（,37.4%,）,轻度肾功效不全,60-,90,1778,（,49.5%,）,中度肾功效不全,30-,60,434,（,12.1%,）,重度肾功效不全,30,38,（,1.0%,）,2250,例（,62.6%,）,*(4-vMDRD)eGFR=186.3x(,血肌酐,/88.4),-1.154,x,年纪,-0.23,x(0.72,女性,),其中血肌酐,(,mol/L),年纪,(,岁）,特殊病人抗栓治疗的若干问题,第9页,ACS,合并,CKD,患者使用氯吡格雷安全性,ACS,合并,CKD,患者出血危险较肾功效正常患者增高，与既往研究结果一致，,氯吡格雷,主要是造成小出血发生危险增高（,eGFR,各分层组均增高）,出血,类型,eGFR:81.3ml/min,抚慰剂,氯吡,格雷,RR,（,95%CI,）,抚慰剂,氯吡,格雷,RR,（,95%CI,）,抚慰剂,氯吡,格雷,RR,（,95%CI,）,危及生命,大出血,小出血,2.5%,1.7%,2.4%,2.3%,2.3%,5.2%,0.89(0.60-1.31),1.37(0.89-2.12),1.50(1.21-1.86)*,1.6%,0.7%,2.5%,2%,1.3%,4.8%,1.23(0.78-1.93),1.78(0.95-3.34),1.61(1.27-2.06),1.2%,0.6%,2.3%,2%,1.2%,5.2%,1.65(1.01-2.7)*,2.05(1.03-4.07)*,2.26(1.56-2.61)*,RR:,相对危险,CI,：置信区间 *,P0.05,Eur J Cardiovasc Pref Rehabil.,14:312-318,特殊病人抗栓治疗的若干问题,第10页,ACS,合并,CKD,患者，应用氯吡格雷不增加大出血风险,CREDO,亚组分析结果提醒：肾功效降低,ACS,患者，应用波立维治疗大出血风险并无显著升高,基于肌酐去除率对患者进行分层,1,年时大出血相对危险,RR(95%CI),大出血,小出血,大或小出血,输血,GRF90ml/min,0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0 2.2 2.4 2.6 2.8 3.0,GRF60-90ml/min,大出血,小出血,大或小出血,输血,大出血,小出血,大或小出血,输血,GRF0.99,P0.99,n=441,n=436,P0.99,特殊病人抗栓治疗的若干问题,第12页,肾功效不全患者抗凝策略选择,全部,ACS,患者应该常规进行肾脏功效评价，提议采取,Cockroft-Gault,公式计算肌酐去除率。,磺达肝癸钠不宜用于肌酐去除率,90,血小板恢复正常功效。,接收氯吡格雷患者，应于,术前,7-10,天,停用。,氯吡格雷半衰期为,8,小时，但其对腺苷二磷酸（,ADP,）受体介导血小板活性和聚集抑制也为不可逆，所以也应在术前,7-10,天暂停，以使血小板功效恢复。,J Clin Invest 1975;56:624632,Ann Thorac Surg 1990;50:424428,Circulation 1999;100:16671672,特殊病人抗栓治疗的若干问题,第19页,术前停用阿司匹林患者，推荐,术后,24h,（或术后第二天早晨）恢复应用阿司匹林。,术前停用氯吡格雷患者，如术中有效止血，推荐,术后,24h,（或术后第二天早晨）恢复应用氯吡格雷。,术后恢复应用氯吡格雷，可采取维持剂量（,75mg/d,），约,5-10,天到达血小板功效最大抑制。也可采取负荷剂量（,300,600mg,），则可于,2-15h,到达最大抑制。,J Am Coll Cardiol;47:939943,特殊病人抗栓治疗的若干问题,第20页,植入裸支架患者，如在支架植入,6,周,内需行手术，围手术期应继续服用阿司匹林与氯吡格雷。,植入药品涂层支架患者，如在支架植入,12,个月,内需行手术，围手术期应继续服用阿司匹林与氯吡格雷。,一项回顾性队列分析评定了,40,例行在冠脉支架植入,6,周内行择期非心脏手术患者，共有,8,例（,20,）患者死亡，其中,7,例均在围手术期停用阿司匹林与氯吡格雷。,J Am Coll Cardiol;35:12881294,特殊病人抗栓治疗的若干问题,第21页,植入冠脉内支架患者，如术前停用了抗血小板药品，不推荐,常规应用,普通肝素、低分子肝素、直接凝血酶抑制剂或,GP IIb/IIIa,抑制剂行过渡抗凝治疗。,假如必须应用过渡抗凝，剂量推荐以下：,治疗剂量普通肝素：,250 IU/kg bid,或 依据,APTT,调整（,1.5,2.0,）,治疗剂量低分子肝素：,依诺肝素：,1.5 mg/kg qd,或,1 mg/kg bid,达肝素：,200 IU/kg qd,或,100 IU/kg bid,低剂量普通肝素：,5,000 IU bid,低剂量低分子肝素：,依诺肝素：,30 mg bid,达肝素：,5000 IU qd,Chest;126(suppl):234S264S,特殊病人抗栓治疗的若干问题,第22页,GP IIb/IIIa,抑制剂,（替罗非班、依替巴肽等）对血小板抑制作用为短效，其半衰期约,2h,，故于术前,10h,停用，可使血小板功效恢复。,特殊病人抗栓治疗的若干问题,第23页,术前停用过渡抗凝,以,低分子肝素,皮下注射作为过渡抗凝患者，,最终一次给药应在术前,24h,，且剂量应为全剂量二分之一。,低分子肝素半衰期约,4,5,小时，故应在术前,20,25,小时左右停用（,5,倍半衰期）。,不推荐常规监测抗,Xa,因子水平。,以,普通肝素,作为过渡抗凝患者，应在,术前,4h,停用普通肝素。,普通肝素半衰期约,45min,，故应在术前,4,小时左右停用（,5,倍半衰期）。,特殊病人抗栓治疗的若干问题,第24页,术后恢复过渡抗凝,应该依据不一样出血风险和术中术后止血情况来决定个体化术后抗凝开始时间。,PROSPECT,研究发觉，在,260,例以治疗剂量低分子肝素作为过渡抗凝治疗患者中，依据手术方式分为大手术（手术时间,1h,）与小手术（手术时间,1h,），术后,12,24,小时起恢复抗凝，,220,例行小手术或操作患者中，仅,1,例发生大出血；而,40,例大手术患者中，大出血率达,20,（,8,例）。,较小手术或操作患者，如术中有效止血，在接收,治疗剂量,低分子肝素作为过渡抗凝时，推荐术后,24h,即开始给予抗凝。,大手术或高出血风险手术患者，推荐以下：,延迟至术后,48-72,小时开始给予,治疗剂量,低分子肝素,/,普通肝素,给予,低剂量,低分子肝素,/,普通肝素,围手术期不给予抗凝,J Thromb Haemost;5:22112218,特殊病人抗栓治疗的若干问题,第25页,慢性房颤房扑、左室血栓、机械瓣置换术后等服用华法令患者，联合应用,ASA,和,/,或氯吡格雷会增加出血风险，必须适用情况下,INR,控制在,2-2.5,。,ASA,低于,100mg,，氯吡格雷低于,75mg,抗血小板治疗特殊人群,抗凝患者,特殊病人抗栓治疗的若干问题,第26页,ESC,热门研究,：,WOEST,研究,(W,hat is the,O,ptimal antiplat,E,let and anticoagulant therapy in patients with oral anticoagulation and coronary,S,ten,T,ing(NCT00769938),ESC Hot Line,Study,Design,CV-1209-Br-0181,特殊病人抗栓治疗的若干问题,第27页,ESC,热门研究,：,WOEST,研究,首个随机临床试验比较,了,氯吡格雷联合,/,不联合,阿司匹林在支架术后需长期服用抗凝药物患者中的疗效,496,例长久需要抗凝药品治疗患者,病人,主要终点：,总出血事件（,TIMI,评分）,ESC Hot Line,CV-1209-Br-0181,特殊病人抗栓治疗的若干问题,第28页,次要终点,P=0.027,P=NS,P=NS,P=NS,P=NS,WOEST,研究,ESC Hot Line,CV-1209-Br-0181,特殊病人抗栓治疗的若干问题,第29页,WOEST,研究终点是直接观察出血事件，出血事件发生率高于预期,首个随机研究：口服抗凝药加氯吡格雷比三联抗栓药出血机会更少,次要终点双联治疗不会带来额外血栓事件（卒中、支架内血栓、目标血运重建、心梗或死亡）,双联治疗全因死亡率更低,提议口服抗凝药联合氯吡格雷，而不合并阿司匹