国家基层糖尿病防治指南培训课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,2007年版,2010年版,我国指南的发展历程,2013年版,2003年版,2017年版,我国指南的发展历程,中华医学会糖尿病学分会,国家基层糖尿病防治管理办公室,2018年12月第1版发布，常规每3年修订一次。,1.,适用,指南适用于基层医疗卫生机构的医务工作者。,指南适用于基层医疗卫生机构，包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室。,2.,管理对象,年龄18岁的2型糖尿病患者。,本指南的重要声明,1.,制定目的,我国约有1.14亿糖尿病患者，约占全球糖尿病患者的27%，已成为世界上糖尿病患者最多的国家。近年来我国成人糖尿病患病率显著上升，已达到,10.4%,，且发病日趋年轻化，,农村人群患病率增长快速。,糖尿病可以导致,视网膜、肾脏、神经系统和心脑血管系统,的损伤，是我国导致,失明、肾衰竭、心脑血管意外和截肢,的主要病因，疾病负担沉重。然而，,糖尿病可防可控,，糖尿病的早期发现和综合管理可以预防和控制糖尿病并发症，降低糖尿病的致残率和早死率。,2.制定原则,本指南根据我国基层糖尿病防治的实际情况制定，可操作性强，诊疗方案有循征医学依据，有助于逐步实现基层糖尿病防治管理工作的同质化与规范化,指南的制定说明,IDF 2017,数据：糖尿病患者人数,TOP 10,国家,Diabetes Atlas,8,th edition,IDF,201,7,.,新诊断糖尿病患病率：,6.9%,男性：,7.7%,女性：,6.1%,中国成人糖尿病患病率,10.9%,男性：,11.7%,女性：,10.2%,横断面研究，全国抽样,170287,例,采用,2010,年美国糖尿病学会（,ADA,）诊断标准,Wang L,Gao P,Zhang M,et al.JAMA,2017.,发病年轻化：,40,岁以下患病率高达,5.9%,既往已知糖尿病患病率：,4.0%,男性：,3.9%,女性：,4.1%,中国糖尿病患病率,1.组建糖尿病管理团队,由,家庭医生、护士、公卫人员,等组成的服务,团队,，发挥团队作用，与二级及以上医疗卫生机构专科医师分工协作，为居民提供糖尿病管理的整合性服务。有条件的基层医疗卫生机构可以配备,药师,、健康管理师、体育运动指导员、心理咨询师、社（义）工等。,2.配置基本设备,社区卫生服务中心、乡镇卫生院,必备设备：,血糖仪,、血生化分析仪、尿常规分析仪、血压计、身高体重计、测量腰围的软尺、,128 Hz音叉、10g尼龙单丝,、叩诊锤、视力表、心电图机、糖化血红蛋白监测仪、眼底镜等。,管理的基本要求,基本设备,基层糖尿病健康管理流程图,高血糖状态分类（WHO 1999）,糖尿病诊断标准,血糖测量,糖尿病分型,1.,糖尿病筛查,对发现的2型糖尿病高危人群（附件,2,）进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。,空腹血糖筛查是简便易行的糖尿病筛查方法，宜作为常规的筛查方法，但有漏诊的可能性，条件允许行OGTT测空腹血糖和糖负荷后2 h血糖。,2.,糖尿病评估,目的是评估糖尿病病情及并发症发生风险，是确定糖尿病治疗策略的基础。初诊时及以后每年建议评估一次。评估内容包括病史、体格检查及辅助检查等。,糖尿病筛查和评估,（一）病史,要详细询问糖尿病、并发症和伴随疾病的临床症状；了,解既往治疗方案和血糖控制情况，高血压、心脑血管疾病、血脂异常等合并症，糖尿病家族史情况。,（二）,体格检查,身高、体重、计算体重指数（BMI）、腰围、血压、足背动脉搏动和视力等。,（三）,辅助检查,空腹血糖、餐后 2 h 血糖、TG、TC、LDL-C、HDL-C、肝肾功能、尿常规、心电图和神经病变相关检查等。如有条 件者做糖化、尿白蛋白肌酐比值、眼底检查等。,糖尿病筛查和评估,糖尿病高危人群,治疗原则,综合管理,包括控制高血糖、高血压、血脂异常、超重肥胖、高凝状态等心血管多重危险因素，生活方式干预的基础上进行必要药物治疗。根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症病情严重程度等确定,个体化,的控制目标,糖尿病治疗,糖尿病控制目标,2017,年版,1.,总热量 （每日每公斤理想体重）,2025,千卡,成人长期卧床者,2530,千卡,轻体力劳动者,（如司机及一般以脑力劳动为主的工作）,3035,千卡,中度体力劳动者,（瓦工、木工、管工等）,40,千卡以上,重体力劳动者,（建筑工人、搬运工等）,2.,适度控制体重：儿童、孕妇、乳母、营养不良及消瘦者、伴有消耗性疾病者应酌情增加总热量，肥胖者酌减，使患者体重逐渐下降至正常标准的,5%10%,。,糖尿病治疗,-,医学营养治疗,3.,总热量分配：,a),碳水化合物：,55%60%,b),脂肪和油：,25%30%,c),蛋白质：,15%20%,每天热量应以,1/5,、,2/5,、,2/5,三餐进食,4.,限制饮酒,5.,不吃甜食，可用非热卡性、非营养性甜味剂,6.,食盐,132.6 mol/L（1.5 mg/dl），女性123.8 mol/L（1.4 mg/dl）或估算的肾小球滤过率（GFR）45、肝功能不全、严重感染、缺氧、接受大手术、酗酒者等。造影检查如使用碘化对比剂时，应暂时停用二甲双胍,糖尿病治疗,-,药物治疗,糖尿病治疗,-,药物治疗,2,、胰岛素促泌剂（磺脲类、格列奈类）,（,1,）常作为,2,型糖尿病患者的一线治疗药物。,（,2,）磺脲类药物种类、常用剂量及范围：最大剂量,格列苯脲,(,优降糖,)2.5mg,5.0mg bid 15mg/d,格列齐特,80mg bid 320mg/d,格列吡嗪,(,美吡达、迪沙片,)5mg tid 30mg/d,瑞易宁,(,格列吡嗪控释片,)5-10mg Qd 30mg/d,格列喹酮,(,糖适平,)30mg tid 180mg/d,格列美脲,(,亚莫利,)1mg Qd 6mg/d,均为餐前,30,分钟口服,糖尿病治疗,-,药物治疗,（,3,）格列奈类药物：如瑞格列奈,(,诺和龙,),和那格列奈（唐力，促进胰岛素第一时相分泌的恢复从而有效减低餐后高血糖。,（,4,）磺脲类药物都可能引起程度不等的低血糖，对老年人建议用短效磺脲类药物轻、中度肾功不全者，格列喹酮、瑞格列奈更适合,糖尿病治疗,-,药物治疗,3.,噻唑烷二酮类,促进胰岛素介导的葡萄糖利用,增加胰岛素敏感性，降低血糖，对,2,型糖尿病、,IGT,及有代谢综合症者也可减轻胰岛素抵抗。种类,:,罗格列酮（文迪雅），,4mg Qd,（,8mg Qd,）吡格列酮,(,艾汀、瑞彤等,)15mg Qd,（,30mg Qd,）注意事项：3可导致水钠轻度潴留，体重稍增，心功能级以上禁用。使用中定期检查肝功能，若有活动性肝病或转氨酶增高2倍以上者禁用。,糖尿病治疗,-,药物治疗,4.,-,糖苷酶抑制剂,阿卡波糖(拜唐苹、卡博平)50mg tid 100mg tid,伏格列波糖(倍欣)0.2mg tid 0.4mg tid,均为进餐时与第一口主食同时嚼服。,主要降低餐后血糖，是糖尿病患者均适用的一线治疗药物。,可与饮食、运动及其他降糖药物联合使用。无严重的不良反应,单独用药不引起低血糖。肠道炎症、肠梗阻者禁用。,糖尿病治疗,-,药物治疗,5.DPP-4,抑制剂,DPP-4 抑制剂通过抑制 DPP-4 而减少 GLP-1 在体内的,失活，使内源性GLP-1的水平升高。,GLP-1以葡萄糖浓度依,赖的方式增强胰岛素分,泌，抑制胰高糖素分泌。,目前在国内上市的 DPP-4 抑制剂,为西格列汀、沙格列汀、维格列汀、,利格列汀和阿格列汀,.,在我国2型糖尿病患者中的临床研究结果显示DPP-4抑制剂的降糖疗效。,糖尿病治疗,-,药物治疗,6,.,SGLT-2,抑制剂,糖尿病治疗,-,药物治疗,作用机制,抑制尿液葡萄糖重吸收，促进肾脏葡萄糖排泄,降糖效力,HbA1c,下降,0.5%1.0%,低血糖风险,单独服用不增加低血糖风险，联合胰岛素或磺脲类药物时，可增加低血糖发生风险,其他作用,降低体重，降低收缩压，降低,TG,，升高,HDL-C,和,LDL-C,不良反应,常见：生殖泌尿道感染,罕见：酮症酸中毒（主要发生在,1,型糖尿病患者），急性肾损伤，骨折,糖尿病治疗,-,药物治疗,糖尿病治疗,-,胰岛素治疗,胰岛素常规治疗路径,胰岛素起始剂量,糖尿病治疗,-,胰岛素治疗,胰岛素起始剂量,成瘾？撤不掉？使糖尿病变成依赖型？,(,病人）,害怕疼痛,(,病人）,害怕歧视,(,病人）,害怕低血糖（病人,+,医生）,担心学不会（病人,+,医生）,-,心理胰岛素抵抗,胰岛素恐惧,2型糖尿病患者除降糖治疗外，还应综合控制血压、血脂和抗血小板治疗。,降压治疗：五类降压药都可应用，其中ACEI或ARB为首选药物,调脂治疗：推荐降低LDL-C作为首要目标，非HDL-C作为次要目标。临床首选他汀类药物。起始宜应用中等强度他汀类药物。,抗血小板治疗：阿司匹林（75100 mg/d）作为一级预防用于糖尿病的心血管高危患者，包括：年龄50岁，而且合并至少1项主要危险因素（早发ASCVD家族史、高血压、血脂异常、吸烟或蛋白尿）。阿司匹林过敏的ASCVD患者，需要应用氯吡格雷（75 mg/d）作为二级预防。,糖尿病治疗,-,综合管理,低血糖：如糖尿病患者出现交感神经兴奋（如心悸、焦虑、出汗等）或中枢神经系统症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷）时应考虑低血糖的可能，及时监测血糖。,诊断标准：糖尿病患者只要血糖水平3.9 mmol/L就属,低血糖范畴。,高血糖危象：高血糖危象包括糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高血糖高渗状态（HHS）。,糖尿病急性并发症,糖尿病肾病,推荐基层医疗卫生机构为所有2型糖尿病患者每年至少进行一次肾脏病变筛查，包括尿常规和血肌酐（计算eGFR）测定。有条件的地区开展UACR检测,糖尿病足,所有糖尿病患者随访时应进行足部检查。包括：（1）足外观检查（足有否畸形、胼胝、溃疡、皮肤颜色变化等）；（2）周围神经评估（踝反射、针刺痛觉、震动觉、10g 尼龙单丝压力觉、温度觉）；（3）周围血管评估（足背动脉搏动）。,糖尿病慢性并发症,糖尿病慢性并发症,糖尿病慢性并发症,“,上工不治已病治未病,。”,糖尿病重在预防,糖尿病重在预防,谢谢大家,