老病人手术的麻醉

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,老年病人手术的麻醉,概述,医疗水平提高、生活水平提高、人类寿命增长,老年病人的手术增加,W H O,：,4959,岁 中年,6074,岁 较老年,7589,岁 老年,90,岁,长寿老年,老年人的,年龄,界限,:65,岁,值得注意的是：实际年龄,和,生理年龄,可能有差异；临床上单用年龄来计算,病人是否,老年有一定局限性。,一个人随着,年龄的,增长，机体也在发生着一系列复杂的病理生理改变：,A,衰老性改变：,B,老年人本身容易发生的,病理生理改变：,C,长期生活过程中所患疾病,遗留下来的,病理生理改变：,老年人生理学特点,C N S,变化,1,反应迟钝，痛阈增高，判断力不同程度的障碍；,中枢神经系统呈退行性改变,(,功能低下,),脑萎缩,自主神经的兴奋性下降,.,脑组织慢性供血不足；,脑血流量减少约,20%.,体温调节不灵敏；,中枢神经系统,功能低下,基础代谢率低（甲状腺功能减退），,血管对寒冷的收缩反应减弱,.,C N S,影响,(1),对麻醉药敏感：,吸入全麻药,_,MAC,随年龄增加而下降,。,使作用于中枢神经的麻醉抑制效应增强。如氟烷,1MAC,在年轻人,0.84%,、而,老年人,降至,0.6%.,静脉全麻药,_,老年人,对静脉麻醉药,苯二氮唑类药的敏感性显著增高，硫喷妥钠使意识消失的半数有效剂量年轻人为,2.8mg/kg,，而高龄降至,1.8mg/kg.,在,80,岁时地西泮的半衰期可延长至,90,小时之久，较年轻人增加近,4,倍,.,所以,经验表明,老年人使用,静脉麻醉药应,减量,50%,。,C N S,影响,(1),对麻醉药敏感：,阿片类药,_,老年人,对阿片类的增效作用更为显著，如吗啡的药效可增加,4,倍，芬太尼,30ug/kg,即可使病人意识消失。高龄病人对芬太尼的消除半衰期可延长至,15h,、所以,经验表明,老年人使用,阿片类药剂量应,减少,50%,为宜,.,C N S,影响,(1),对麻醉药敏感：,肌松药,_,决定于药物,各自,的,药代动力学,阿曲库铵,:,Hoffman,消除，很少受增龄的影响。,琥珀胆碱,:,血浆胆碱酯酶水解，,老年人,血浆胆碱酯酶的活力明显下降，所需剂量也下降。,泮库溴铵,:,主要经肾排出，高龄可使清除率降,40%,并使作用时间延长,65%,。,维库溴铵,:,大部分以原形从胆汁腓出，经肾排出仅为,20%,，所以高龄很少增加药效，偶尔延长作用时间。,肌松药的拮抗,:,拮抗药,剂量不宜减少,但一般不用,.,C N S,影响,(1),对麻醉药敏感：,局部麻醉药,_,用量宜少,老年人,对局部麻醉药的需要量也减少，可能由于细胞膜通透性的改变、脱水、局部血流减少或结缔组织疏松使药物易于扩散所致。,C N S,影响,对缺氧耐受力差；,脑血流量减少,脑,血管自动调节能力差,.,术中,容易产生高热或体温不升,主要与环境温度有关,.,循环系统,变化,1,心输出量降低,:,心肌收缩力减弱，心室顺应性降低。,自主神经兴奋性下降，对循环系统的调节减弱。,2,常有心率和心律的改变,:,冠脉 的血流储备减少,，,心肌缺血缺氧。,3,血容量减少：,血液粘滞性增加。,4,脱水状态,:,以细胞内液减少明显,.,5,末梢血管阻力增加：,循环系统,影响,1,心脏代偿功能低下：,心输出量降低，心率和心律的改变,.(,表,),2,对失水、失血的耐受力差：,血容量减少并处于一个脱水状态，加之,心脏代偿功能低下，即对失水、失血的耐受性差，,但又难于耐受过量的容量负荷,.,输液原则：量出为入,3,血压升高：,呼吸系统,变化,呼吸储备功能明显降低，这主要表现在肺容量方面：,1,、,肺活量下降、功能残气量增加,吸入气稀释,产生老年性“低氧血症”。,PaO2,每增加,10,岁下降,4mmHg,。,2,、,气道反射和咳嗽反射减弱，约只有年青,人的,1/3,左右,呼吸道清洁作用降低,呼吸系统,影响,1,麻醉用药应对呼吸影响小,.,2,保持呼吸道畅通，充分给氧,.,3,术前呼吸道抗感染,.,呼吸道抗感染是最好的排痰方法,充分的排痰是解决缺氧的关键手段,4,术前至少禁烟一周,.,肝肾功能,变化,在全身各脏器中以肝肾老年性萎缩最明显,肝脏,:,解毒功能降低,:,肝血流量减少,4050%,，,肝细胞数目减少,肝脏微粒体酶系统可因肝脏疾病或药物影响而受损害,;,可使药物作用增强或持续时间延长。,合成,功能降低,:,蛋白质合成,功能降低,血浆,蛋白,降低,血浆,胆碱酯酶活性,降低,.,肝肾功能,变化,肾脏,:,生理功能减弱,肾血流量减少，肾小球,萎缩,肾,单位数目减少,.,肾小球滤过率和肾浓缩能力降低。这时部分或全部依靠肾脏排出体外的麻醉药和肌松药，药物的药效增强，作用时间延长。,肾浓缩能力降低，保留水的能力下降，容易出现,水、电解质失衡。,肝肾功能,影响,肝脏,:,经,肝脏代谢的药物,药效增强，,作用时间延长。,肾脏,:,1,、,老年人维持水、电解质和酸碱平衡功能,降低，易发生失代偿,.,2,、,需要肾脏排泄的药物应适当调整并准确,掌握用药剂量。,3,、,避免使用有肾毒性的药物,.,内分泌系统,变化,肾上腺,:,肾上腺萎缩,肾上腺皮质功能低下,：,一般只能耐受,中等,程度的应激反应,。,影响,应激反应的能力下降,.,其它,变化,脂肪增多,体内含水量减少,(,脱水状态,),骨质增生、韧带硬化、椎管变窄。,影响,椎管,内麻醉时穿刺困难、,插管困难,.,老年人,血浆蛋白与药物的结合,率降低,使药物的非结合分子增加一倍以上，药物的药效增加，作用时间延长。,对老年病人而言，有,4,种因素降低药物与血浆蛋白的结合,:,（,1,）,白蛋白浓度降低，影响与麻醉药的结合；,（,2,）,血浆蛋白结合药物的效能降低；,（,3,）,同时服用多种药物可能影响血浆蛋白与麻,醉药的有效结合；,（,4,）,伴发某些疾病而改变血浆蛋白的结构使其,与药物结合的效能降低。,老年人药代动力学的特点,(1),老年人,脂溶性药物的分布容积增大，,药物的作用时间延长。,(2),老年人,血浆蛋白浓度降低，使药物的 非结合分子增加，,药物的药效增加。,(3),老年人,肝脏的酶水平降低，影响,药物的代谢，,药物的作用时间延长。,(4),老年人,肾脏排泄功能,降低，,药物的作用时间延长。,老年人手术麻醉特点,麻醉前评估,麻醉前访视,:,复习病史,;,常规体检,;,常规检查,;,特殊检查,;,麻醉前评估,麻醉前危险因素的评估,:,ASA,分级：,心脏,:,心功能分级：,心脏危险因素评分：,高血压危险因素评分：,呼吸,:,呼吸困难程度分级,:,呼吸储备功能,测定,:,憋气试验 肺活量测定,肺功能测定：,动脉血气分析,:,肝肾,功能,评估,:,麻醉前评估,老年人生理异常指标,ECG:,心肌缺血,梗死,房颤,多源性及频发性室性,早搏,23,度房室传导阻滞,完全性左束支,传导阻滞,肺性,P,波,心胸比,0.5,。,循环,:,23,期,高血压，血压,160/100mmHg,。,肺,:,慢支炎及哮喘病史，慢性阻塞性肺病，,桶状胸明显。,呼吸,功能,:,憋气试验,30,秒，,SaO,2,90%,，,中度以上,阻塞性或限制性通气障碍，,实测,肺活量,/,预测肺活量,85%,麻醉前评估,老年人生理异常指标,肝脏,:,肝功能异常,血浆蛋白,50 g/L,白蛋白,29 g/L,肾脏,:,RPF225ml/min GFR133umol/L,血尿素氮,7.1mmol/L,其它,:,Hb 9g%,血清钾,5%,。,术中心肌缺血与心率过快，血压波动及冠状动脉痉挛有关。,药物治疗主要是用,受体阻滞药，硝酸盐、钙通道阻滞药和,GIK,等,.,并给予吸氧，控制心率和血压，纠正心律不齐，保持病人安静等。可防治心肌缺血或冠脉血管痉挛,.,麻醉前评估,高血压病人,：,如非急症手术，高血压病人术前均需内科治疗，使血压控制在接近正常水平,.,术前血压控制于,145/90mmHg,水平即可。至少,160/100mmHg,以下,.,现公认抗高血压治疗应持续到麻醉前，不可突然停用降压药，否则可能导致心肌梗死、心力衰竭和脑血管意外等。,麻醉师术前必须了解病人所用,抗高血压药物的种类和剂量,，因为很多药物与麻醉药有协同或相加的循环抑制作用。同时还应了解,电解质是否正常,.,术前舒张压,110mmHg:,择期手术延期进行,.,麻醉前评估,糖尿病人,:,单纯饮食控制的糖尿病人,:,口服降,糖药的,糖尿病人,:,围术期改用胰岛素,用胰岛素控制的糖尿病人,:,术前控制血糖和尿糖,空腹血糖：,5.58.3mmol/L(100150mg%),尿糖：定性（,-,）,/,（,+,）,/,（,+,）；,定量,13.9mmol/L,需胰岛素治疗,尿糖（,+,）；尿酮体（,-,）,术中补充葡萄糖可按血糖情况，按比例同时给胰岛素（,1U,：,24g,葡萄糖）。,当血糖超过,14mmol/L,时，可静注胰岛素,510U,，并反复检测血糖。,麻醉前评估,帕金森症：,症状严重者可产生限制性通气障碍和,阵发性膈肌痉挛。如伴随有植物神经功能障碍,可表现为呼吸道分泌增多、体位性低血压等。,常用治疗药物,:,左旋多巴,.,麻醉选择虽无特殊，,但麻醉期间血压容易波动，术后容易发生呼吸抑制。,具有多巴胺对抗作用的丁酰苯类药,（如氟哌利多）和,丙嗪类药,宜避免使用。,术前治疗帕金森症的用药在围术期应继续使用，停药后经,512h,即可症状复发或加重。,麻醉前准备,ECG,检查：,40,岁以上常规检查。,心功能估计：,屏气试验、,心功能判断、,心脏,B,超。,呼吸功能估计：,即往病史、呼吸功能测定、术前,呼吸道抗感染、,禁烟一周,.,麻醉前准备,生化,检查：,Hb,10 g%,总蛋白,6 g%,血小板,10,万,/mm3,麻醉前用药：,原则,用量宜小、宁少勿多。,原则,简单有效、,对呼吸循环影响小,.,小手术：,局麻、神经阻滞。,腹部,/,下肢手术：,椎管内麻醉,大手术：,插管全身麻醉,麻醉选择,麻醉方法,局部浸润麻醉：,范围小、,部位表浅的手术,.,注意事项：,1,麻醉前用药：,2,手术中：,量、,静、,监。,神经阻滞麻醉：,上肢手术,/,颈部手术,注意事项,:,同局部浸润麻醉,麻醉方法,腰麻：,下腹部,/,下肢手术,特点,:,1,起效快；,2,扩散广；,3,时间长；,麻醉方法,腰麻：,注意事项：,1,严格掌握适应证和禁忌证,;,2,严格控制麻醉平面,;,T6,为好、,老年人以,=,或,T10,为最安全,。,3,减少腰麻用药量,;,麻醉方法,硬膜外麻醉：,腹部,/,下肢手术,特点,:,1,起效时间缩短；,2,阻滞平面增宽；,3,时间延长；,硬膜外麻醉：,注意事项：,1,、,用药量宜小；,2,、,麻醉平面不宜过广,;,循环系统的代偿调节能力差,因此老年人硬膜外麻醉的给药方式有别于普通成人,.,3,、,心肺功能明显减退的老年人慎用硬膜外麻醉,;,4,、,慎用强化药物,；,强化麻醉,定义,:,局麻时,复合适当的镇静药,镇痛药或安神药以增强麻醉效果,称强化麻醉。,目的,:,增加术中的舒适感,或消除某些不适,如,:,紧张，牵拉疼，恶心，呕吐。,条件,:,必需在主要麻醉效果好的基础上使用,.,最佳程度,:,呼之能应,不呼则睡,.,强化麻醉,注意事项：,1,、,强化麻醉并非把病人置于全麻状态,.,2,、,如麻醉本身已引起呼吸,循环的抑制,则禁用强化麻醉,.,麻醉方法,插管麻醉：,开胸,/,腹部大手术,麻醉诱导,经典模式,注意事项：,1,适宜的麻醉深度,2,诱导时充分去氮吸氧,麻醉维持,复合麻醉,插管麻醉,麻醉,注意事项,1,保持呼吸道畅通，术中充分給氧；,2,调整正确的呼吸参数,；,3,全麻用药量宜小；,4,以满足手术要求的最浅麻醉为宜；,5,加强术中监测,；,6,及时补充血容量,：量出为入,7,术后正确估计通气情况；适时拔管,.,就麻醉和手术危险性而言，,ECG,以下几种情况应引起重视：,1,心肌梗死,2,多源性室性