肿瘤姑息治疗指南课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肿瘤姑息治疗指南（2011版）,Palliative Care,肿瘤姑息治疗指南（2011版）Palliative Care,1,背景,我国肿瘤死亡率居第一位,肿瘤患者生活质量问题,我国姑息关怀医学的发展（1987,1990）,住院姑息关怀单位：松堂临终关怀医院，临终关怀病房，姑息关怀科,社区姑息关怀服务单位：宁养院,肿瘤科、老年科等,三阶梯止痛治疗的推广,西院的特殊性,背景我国肿瘤死亡率居第一位,2,我们的实践：,姑息抗肿瘤治疗,止痛及多种对症治疗,临终关怀：交代病情，关于复苏和尸检谈话等。,死后照护：尸体料理，死亡讨论，吊唁等,国外的状况和理念？,姑息治疗,我们的实践：姑息治疗,3,2005版，翻译：邱红，于世英 作者单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤中心,2011年第2版，2011,4月，未见国内翻译版本。,2005版，翻译：邱红，于世英 作者单位：华中科技大学,4,肿瘤姑息治疗指南课件,5,DEFINITION OF PALLIATIVE CARE,姑息治疗是一个有宗旨、有组织、高度机构化的为绝症或衰竭性疾病患者提供治疗的系统。它以患者和家人为中心，重点治疗疼痛以及其他不适症状，并根据患者/家人的需求、价值观、信仰和文化背景提供心理和精神治疗。不管疾病处于何种阶段或是否存在其他治疗，姑息治疗的目的是预防和缓解痛苦，让患者及家人享有最佳生命质量。姑息治疗可以和延长生命的治疗同时实施，在一定阶段，也可以是主要治疗手段。,STANDARDS OF PALLIATIVE CARE,单位应制定程序，确保所有患者首次就诊时就有获得姑息治疗服务的机会。,所有肿瘤患者在首诊时就需要筛查有无姑息治疗的需要，并且为他们确定合适的回访间隔。,应该告知患者和家属姑息治疗是完整的肿瘤综合治疗的一部分。,要为所有医疗工作人员提供培训，让他们获得有用的姑息治疗知识，技巧和态度。,当患者/家属需要或者询问时，能够很快为他们提供熟练的姑息治疗专业人员，多学科姑息治疗团队的咨询或治疗。,姑息治疗是衡量临床治疗状况应包括的方面。,提升单位质量计划应对姑息治疗质量进行监测。,PAL-1,DEFINITION OF PALLIATIVE CARES,6,肿瘤诊断或治疗过程中：,难以控制的症状或中-重度不适,合并的躯体和心理状况,生命预期小于12个月,患者/家人担心疾病病程及难以做出决定,患者/家人要求姑息治疗,有,无,抗肿瘤治疗的 风险效益比,躯体症状,心理和精神痛苦,个人的目标和期望,是否存在培训和知情需要,有无影响治疗的文化背景,是否需要早期咨询姑息专科医生,数年,1年至数月,数月至数周,数周至数天,（临终）,抗肿瘤治疗,处理躯体和心理情况,保证治疗协调一致,对症治疗,提前制定治疗计划,心理和精神支持,文化支持,资源利用/社会支持,咨询姑息治疗专业人员,临终关怀,对要求撤除或维持生命支持系统的对策,对要求速死（医生辅助自杀或安乐死）的处理,濒死照护,姑息镇静,满意：,患者满意抗肿瘤效果,疼痛及其他症状控制满意,患者/家属痛苦减少,控制感可接受,减轻照护人员负担,情感关系强化,生命质量提高,Personal growth and enhanced meaning,不满意,对家属和照护人员：,死后即时照护,居丧支持,肿瘤风险评估和修正,对治疗组成员：,常规支持,死后支持,加强姑息治疗,咨询专业姑息治疗机构或临终关怀医院,继续评估,告知患者和家属姑息治疗的地位和意义：,讨论预防和控制症状,复诊时再筛选,筛选,评估,继续评估,预期生存时间,姑息治疗措施,再评估,居丧照护,死亡,PAL-2,评估见PAL-3,肿瘤诊断或治疗过程中：有无抗肿瘤治疗的 风险效益比数年抗肿,7,难以控制的症状或,肿瘤诊断和/或治疗中出现的中-重度不适或,合并严重的身心疾病或,生命预期小于12个月：,潜在提示有：,行为评分ECOG3或,KPS50,高钙血症,脑或脑脊液转移,谵妄,上腔静脉阻塞综合症,脊髓压迫,恶液质,恶性胸腹水,胆红素2.5mg/L,肌酐3mg/L或,患者/家属关心疾病病程及决定,患者/家属要求姑息治疗,有,无,筛选,评估,抗肿瘤治疗利益/风险,症状,心理问题,个人目标/期望,培训和知情需要,影响治疗的文化背景,早期咨询姑息治疗专科人员的标准,见PAL-4,见PAL-5,见PAL-6,告知患者和家属姑息治疗的地位和益处,讨论预防和控制症状,复诊时再筛选,复诊时再筛选,PAL-3,筛选阳性的患者需要组成姑息治疗团队并制定姑息治疗计划,难以控制的症状或有无筛选评估抗肿瘤治疗利益/风险见PAL-4,8,抗肿瘤治疗效益/风险,肿瘤的自然病程,进一步治疗的可能反应,抗肿瘤治疗对患者及家属的意义,对重要脏器的损伤,患者的行为评分,有无严重的共患病,抗肿瘤治疗,（见PAL-8),常见症状的处理,疼痛,呼吸困难,厌食/恶液质,恶心/呕吐,便秘,恶性肠梗阻,乏力/虚弱/衰竭,失眠/镇静,谵妄,呼吸困难的处理,（见PAL-10),疼痛处理措施,（见PAL-9),恶心/呕吐的处理,（见PAL-14),见NCCN肿瘤相关乏力指南,便秘的处理措施,（见PAL-16),谵妄的处理,（见PAL-20),失眠/镇静处理措施,（见PAL-19),厌食/恶液质的处理,（见PAL-12),恶性肠梗阻的处理,（见PAL-17),心理问题,心理/精神,抑郁/焦虑,精神或现实的危机,社会支持问题,家庭,社区,资源利用问题,经济状况,见NCCN Distress处理指南,支持/资源利用处理措施,（见PLA-22),姑息治疗评估,PAL-4,抗肿瘤治疗效益/风险肿瘤的自然病程抗肿瘤治疗（见PAL-8),9,个人目标/期望,患者目标和期望,家属目标和期望,姑息治疗的优先选择,抗肿瘤治疗的目的和意义,生活质量,对临终关怀的接受程度,干预措施（见PAL-24),培训和知情的需要,影响治疗的文化背景,患者家庭观和对知情和交流的接受程度,患者/家属对病情的了解程度,干预措施（见PAL-24),及早咨询姑息治疗专科医生的标准,（见PAL-6),姑息治疗评估,PAL-5,个人目标/期望患者目标和期望干预措施（见PAL-24)培训和,10,患者特点,治疗选择有限（尤其是患者已接受了第一阶段治疗或者是姑息抗肿瘤治疗）,疼痛控制不佳或者对传统治疗方法产生抵抗，如：,神经病理性疼痛,暴发痛,合并存在心理或家庭问题,阿片剂量增加太快,有药物滥用或酒精成瘾史,认知功能受损,既往精神障碍史,有传统治疗无效的非疼痛的躯体症状,（见PLA-4）,对疼痛或其他躯体症状的药物治疗多次出现过敏或者不良反应,曾因突发意外收住ICU,抑郁评分4,（见NCCN Distress处理指南）,认知功能受损,严重的共患病,交流障碍,反复要求加速死亡,社会环境或居丧期间面对的问题,家属/照护人员短缺,社会支持不足,依赖性强,经济状况差,治疗条件不足,家庭不和睦,患者担心从属人员的照顾,精神或存在的危象,尚未解决的创伤,干预措施（见PAL-7),PAL-6,及早咨询姑息治疗专科医生的标准,注：交流障碍包括语言，读写能力，躯体障碍。,患者特点治疗选择有限（尤其是患者已接受了第一阶段治疗或者是姑,11,早期咨询姑息治疗专家/团队,与其他专科医师协作治疗患者,推荐恰当的健康照护机构,精神和社会服务机构,健康照护中介,其他,动员社会支持,宗教,学校,社区机构,在合适的时机促使患者到临终关怀机构诊治,满意：,患者对抗肿瘤治疗满意,疼痛及其他症状控制满意,患者/家属痛苦减少,照护人员负担减轻,情感关系得到强化,生命质量提高,Personal growth and enhanced meaning,不满意,持续进行再评价及与患者和健康照护成员之间的讨论,加强对姑息治疗的选择,请精神科专家会诊，评估和处理合并的精神障碍，药物过量以及不正常的调药反应,参见NCCN Distress处理指南,继续,再评估,PAL-7,干预措施,再评估,及早咨询姑息治疗专科医生的标准,早期咨询姑息治疗专家/团队满意：不满意持续进行再评价及与患者,12,数年,数月至1年,根据,NCCN疾病分类指南,给与恰当的抗肿瘤治疗,讨论抗肿瘤的目标、受益、风险、以及对生活质量的影响,说明抗肿瘤治疗的目的,给与有循证基础的常规抗肿瘤治疗,提供临床试验机会,对抗肿瘤治疗产生的症状给与恰当的预防和治疗,提供恰当的姑息治疗,数周至数月,给与上述的处理措施,安排姑息治疗或临终关怀等最佳支持治疗,将目标和希望调整为符合现实,根据预期的疾病病程提供指导,数日至数周（临终患者）,停止抗肿瘤治疗,等待死亡来临的过程中加强姑息治疗,根据预期的死亡过程提供指导,注重症状控制和舒适感,Foster patient participation in preparing loved ones,转诊患者给姑息治疗或临终关怀团队,满意：,疼痛和其他症状控制满意,患者/家属痛苦减少,可接受的控制感,照护人员负担减轻,情感关系加强,生活质量提高,Personal growth and enhanced meaning,不满意,继续抗肿瘤治疗和姑息治疗,改变或终止抗肿瘤治疗,回想患者关于抗肿瘤的意义和期望,加强姑息治疗力度,向姑息治疗或临终关怀机构咨询或转诊患者,继续,再评估,生存预期,干预措施,再评估,抗癌治疗的风险/效益,PAL-8,数年根据NCCN疾病分类指南给与恰当的抗肿瘤治疗数周至数月给,13,数年,数月至1年,数周至数月,根据,NCCN成人癌痛指南,给与恰当的治疗,根据,NCCN成人癌痛指南,给与恰当的治疗,此外：,不要仅因为血压、呼吸、镇静等原因而减少阿片的用量,保持镇痛治疗；滴定至舒适的程度,充分认识阿片诱导的神经毒性，包括痛觉过敏,如果阿片剂量需要减少，24小时内减少不能超过50%，以避免阿片撤离危象或爆发痛。避免使用阿片拮抗剂,根据患者的意愿平衡镇痛和清醒水平,根据等量换算调整阿片药物的使用方式（PO,IV,PR,皮下、经皮、舌下、经粘膜）等,咨询疼痛/姑息治疗专家,对顽固性疼痛可以考虑镇静治疗,（见PAL-30),满意：,疼痛和其他症状控制满意,患者/家属痛苦减少,可接受的控制感,照护人员负担减轻,情感关系加强,生活质量提高,Personal growth and enhanced meaning,不满意,继续按照,NCCN成人癌痛指南,处理,评估症状和生活质量，确定是否需要采取临终措施,继续按照,NCCN成人癌痛指南,处理,咨询疼痛/姑息治疗专家,继续,再评估,生存预期,干预措施,再评估,疼痛,PAL-9,数日至数周（临终患者）,数年根据NCCN成人癌痛指南给与恰当的治疗根据NCCN成人癌,14,数年,数月至1年,数周至数月,见干预措施,（PAL-11),评估症状程度,治疗根本病因/合并情况：,放疗/化疗,胸腔穿刺/引流/置管,支气管镜治疗,支气管扩张剂，利尿剂，激素，抗生素，输血,缓解症状：,如果症状重但可逆，且有适应症可给予临时通气支持治疗（CPAP,BiPAP),低氧者给予氧疗,焦虑时给予,苯二氮卓药物,治疗（如初始应用，可予以劳拉西泮，0.5-1mg po/4h必要时）,咳嗽或呼吸困难可予以,阿片类药,物（如初始应用，可予以吗啡 2.5-10mg po/4h必要时）,非药物治疗有通风，降温，放松，体疗等。,培训，心理，情感支持,满意：,呼吸困难和症状控制满意,患者/家属痛苦减少,可接受的控制感,照护人员负担减轻,情感关系加强,生活质量提高,Personal growth and enhanced meaning,不满意,继续治疗和评估症状及生活质量，根据实际情况调整治疗,加强姑息治疗力度,咨询或转诊给姑息治疗/临终关怀机构,继续,再评估,生存预期,干预措施,再评估,呼吸困难,PAL-10,数日至数周（临终患者）,数年见干预措施（PAL-11)评估症状程度满意：不满意继续治,15,数年,数月至1年,数周至数月,干预措施,