常见先天性心脏病术后护理课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,常见先天性心脏病术后护理,16,区,1,常见先天性心脏病术后护理16区 1,单纯左向右分流、非紫绀型,动脉导管未闭,房间隔缺损,室间隔缺损,心内膜垫缺损,单纯右向左分流、紫绀型,法洛氏四联症,多种畸形混合型,肺静脉畸形引流,2,单纯左向右分流、非紫绀型2,PDA,手术方法（全麻）,结扎术,切断缝合术,3,PDA 手术方法（全麻）3,PDA,术后一般不输血或血浆等胶体制品。,血压的观察,1.,动脉导管关闭后，体循环血量增加，术后常出现高血压。如果高血压得不到有效控制，将可能出现高血压脑病（烦躁不安、头痛、呕吐、有时伴腹痛）、视力损害、左心衰竭及肾脏损害等，甚至会冲开结扎的动脉导管或者造成断端出血。因此，术后血压应维持在正常或偏低水平。,2.,血压增高者，可泵入硝普钠、硝酸甘油等扩张血管药。一般开始,15g/min,，剂量应逐渐增加，保持血压稳定，以免血压波动可能引起吻合口出血，或导管断端破裂出血。血压稳定后逐渐减少。,3.,术后血压轻度偏高，可不做处理，或给镇静剂、镇痛药、利尿药。,4.,拔管后的病人可以口服降压药，注意血压的稳定，逐渐减停静脉降压药物，避免药物的协同作用使血压骤然下降或静脉降压药停止过快，血压下降不满意。,4,PDA术后一般不输血或血浆等胶体制品。4,PDA,喉返神经损伤的观察,拔除气管后嘱病人发声，若有声音嘶哑、饮水呛咳等喉返神经损伤症状时，可给激素（地塞米松）治疗,3,天。同时应,VitB1,VitB12,谷维素等营养神经药物。饮食上应特别注意，防止病人饮水时误吸，继发肺部感染。应吃普食或米糊、藕粉等粘稠食品。,乳糜胸的观察,若术中损伤胸导管，术后,23,天可出现乳糜胸。应安置胸腔引流管，禁食，补充葡萄糖液或静脉高营养。引流液减少可逐渐给予低脂肪、高蛋白饮食。,胸腔引流液的观察,间断挤压引流管，当出现血性引流量持续,2,小时大于,4ml/kg/h,，应考虑是否有活动性出血，及时向医生报告并作好二次开胸等急症手术的准备。,呼吸道护理,有效的胸部体疗，鼓励病人深呼吸、咳痰，防止出现肺不张。,5,PDA喉返神经损伤的观察5,ASD,手术方法,右房切口,缝合,/,补片,6,ASD 手术方法 6,ASD,心律失常,术后可能出现各种心律失常（房性或室性期前收缩、结性心律、房室脱节、房颤和房室传导阻滞、心动过缓等）。少数上腔型房缺，右房切口太靠近窦房结，术中易损伤,窦房结,，产生窦性或交界性心动过缓，需安装起搏器。应激、牵拉、水肿等可引起短暂性心律失常，应密切观察病人心率、律变化，配合医生做相应的处理。,维护左心功能，防止发生肺水肿。,1.,切忌输液过多，并掌握补充速度。速度过快很容易造成左心容量负荷过重而发生急性肺水肿。术后当日可按,23ml/kg/h,的速度补液，术后第二日总液体入量可按,60ml/kg/,日计算，多次少量给患儿口服或静脉补充。若心功能满意，可逐渐增多。,2.,大房缺者，常用血管扩张剂（,SNP12g/kg/min,），降低心脏后负荷，改善心功能。,3.,观察尿量，术后早期加强利尿。,房缺伴肺动脉高压者，参见肺动脉高压术后护理。,7,ASD心律失常7,VSD,手术方法,右房切口：可以避免损伤传导系统；有利于维护右室功能,右室切口：有损伤传导系统造成传导阻滞的危险；右室受损，术后心功能可能会受影响,8,VSD 手术方法8,VSD,心律,失常：,1,术中低温、缺氧、酸中毒，心传导系统局部组织水肿，心内膜下出血以及机械性损伤等，术后均可出现心动过缓、,房室传导阻滞。术后,应注意：出现房室传导阻滞或心率减慢时，常静脉输入异丙肾上腺素（,0.010.2g/kg/min,），同时给激素或极化液等心肌营养药物。如术中已安好临时起搏导线，应启动起搏器，并进行监护。,2,术后出现室性早搏,6,次,/,分，应静脉给利多卡因（,1/,次），必要时可重复,3,次。然后用,2,：,1,或,3,：,1,的利多卡因维持静脉点滴。,维护左心功能,:,术后左向右分流消除，左心血容量增大，因此，左心功能维护尤为重要。术后早期应控制静脉输入晶体液的量，以,12ml/kg/hr,为宜。早期加强利尿。,左房压不高于中心静脉压。,呼吸系统管理：,加强体疗，协助排痰，应用化痰、利痰药物。保证充分供氧。,9,VSD心律失常：9,VSD,室缺合并二尖瓣、主动脉瓣关闭不全者：,1.,术后左心功能维护更为突出。严格控制入量，加强利尿。准确地应用正性肌力药物。,2.,注意观察主动脉瓣的功能情况，控制血压平稳，防止修补处瓣的撕裂。,10,VSD室缺合并二尖瓣、主动脉瓣关闭不全者：10,ECD,手术方法,双片法（常用）,单片法,目的：修补房间隔及室间隔缺损，成形房室瓣，减轻二尖瓣的返流。,11,ECD手术方法11,ECD,术后早期的房室瓣并不一定能够完全恢复正常，特别是术后第一个,24,小时以内，心输出量主要是靠正性肌力药物支持。如果容量过多，可能会使残留的关闭不全加重。,1,，术后早期，注意控制静脉入量，小儿应,2ml/kg/h,，防止单位时间内输入过多液体。,2,，术后用多巴胺、硝普钠等调整心脏功能。,3,，术后早期，如左房压显著增高，并出现低心排，可能与二尖瓣功能不全有关，及时报告医生。,4,，若有轻度二尖瓣关闭不全时，可注意强心、利尿治疗。,注意心律变化,术后可能出现心律不齐、心率减慢（儿童,80,次,/,分钟），或出现,房室传导阻滞。,防止肺高压危象的发生,12,ECD术后早期的房室瓣并不一定能够完全恢复正常，特别是术后第,TOF,手术方法（根治术）：,右室流出道疏通,1.,切开肺动脉瓣交界,2.,切除右室流出道肥厚肌束,3.,跨瓣环补片,4.,同种肺动脉重建右室流出道,修补室间隔缺损,13,TOF手术方法（根治术）：13,TOF,灌注肺,灌注肺是根治术后的一种严重的并发症，可能与肺动脉发育差，体,-,肺侧枝多或术后液体输入过多有关。出现最早为术终即刻，最迟为术后,2,天，术后,1,日是最关键时期。临床表现主要为急性进行性呼吸困难，未脱机者表现为自主呼吸增强、增快、鼻扇，发绀，血痰（喷射性血痰或血水样痰）和难以纠正的低氧血症。血氧饱和度始终在,50,60,，氧分压降低，,X,胸片显示两肺有渗出性改变，呈毛玻璃状，透明度明显减低，肺野呈均匀一致的白色。处理要点为：,1.,保持呼吸道通畅，及时吸出呼吸道分泌物。观察血痰的性质及量的变化。,2.,严格限制入量，治疗肺水肿。按医嘱及时补充血浆及白蛋白，加强利尿。,14,TOF灌注肺14,TOF,循环功能的维护,1.,术后常应用多巴胺及多巴酚丁胺，以增强心肌收缩力，增加心脏兴奋性。,2.,在维护心功能的同时，还要调整血容量，注意边调整药液输入的速度，边补充容量，使病人的动脉压、中心静脉压维持在一个最佳状态。,3.,适当利尿，用呋塞米（速尿）效果较好，尿量应略多于入量，利尿不充分时，肝脏可肿大，应每日触诊肝脏，并记录出入量。,4.,术中使用超滤的病人，术后应适当补充晶体液，以降低血液的粘稠度。,15,TOF循环功能的维护15,TOF,观察引流液的量及性质,病人术前低氧血症，侧支循环丰富，以及术中抗凝及血液稀释等，均可导致术后出血。术后应每小时记录引流液的量及性质，当出现血性引流量大于,4ml/kg/h,，或胸腔引流突然中止等情况时，应引起高度重视，及时向医生报告并作好二次开胸等急症手术的准备。,心包压塞,术后出血多者，心包腔引流不畅者，血液及血块在心包腔内积聚较多时，即可引起急性心包压塞，多出现在术后,36,小时内。表现为心率增快、血压下降、精神差、反应淡漠、尿量减少、面色苍白、周围末梢凉或有花斑，血压音质不清、脉压缩小、心音遥远等。应严密观察，及时报告，早期诊断。,密切监测心率（律）的变化,贫血的观察,术前即是高血红素状态，对于一般患者是正常的血红素水平，对于,TOF,的患儿就是贫血的。,16,TOF观察引流液的量及性质16,TAPVC,手术目的,将肺静脉血完全引流至左心房,手术方法,心上型、心下型：,左房后壁与共同静脉前壁行侧,-,侧吻合,心内型：,用补片将肺静脉开口和房缺隔到左房,17,TAPVC手术目的17,TAPVC,维护左心功能，防止发生肺水肿。,TAPVC,患者多数左心发育较差，容积小，尽管术中注意适当扩大了左房室容积，但由于病变所限，往往矫治后左房容积仍不能适应左房血容量明显增加的需要，或由于吻合口扭曲血流不畅，输血、输液等原因容易发生肺水肿。,1.,适当应用多巴胺及多巴酚酊胺，肾上腺素，米力农等药物，加强心肌收缩力，适当减低后负荷。,2.,合理补充血容量，并加强利尿。术后早期，应保持,HCT,不超过,40%,，,HCT40%,时，可以输血；如果,HCT40%,时，则要输浆。在调整容量过程中，随时监测，在保证有充分的心排出量基础上，将,LAP,控制到最低,810mmHg,。,3.,重视肺部听诊，注意肺底部有无罗音及观察痰的性质或有无泡沫血痰。,预防发生肺动脉高压危象。特别是术前即有严重肺高压者。,18,TAPVC维护左心功能，防止发生肺水肿。18,PH,的护理,维持肺动脉平均压在,20-30mmHg,。,恢复和维护肺功能，防止肺部并发症是肺高压术后病人恢复的关键。,1,、肺泡缺氧是引起肺血管床收缩最重要的因素，术后必须充分供氧，呼吸机辅助时间应延长，重度肺动脉高压病人返室后吸入氧浓度应先设为,100%,，术后呼吸机辅助时间,72,小时。,2,、保持呼气末正压（,PEEP,）可增加功能残气量，防止肺泡萎陷，临床上设定,PEEP,的压力为,4cmH,2,O,。,3,、注意气道湿化，防止气道内分泌物沉淀，痰痂形成，影响供氧通气。,4,、保持呼吸道通畅：肺高压病人吸痰时间间隔应相对延长。重度肺高压患儿如吸痰反应强烈，吸痰前应给予镇静剂，待安静后再吸，防止燥动加重缺氧，使肺动脉压力进一步升高，引起肺高压危象。吸痰前要严密观察有无缺氧及肺动脉压力变化。吸痰时因缺氧致肺动脉痉挛，回心血量减少，严重时可以出现肺高压危象，甚至心跳骤停。吸痰后短时间内肺动脉压力升高，因此要吸纯氧，增加通气量以及时缓解缺氧情况。,5,、过度通气：术后适度的过度通气能提高,PaO,2,，也可以减少,PCO,2,。维持一定的碱血症状态以降低肺循环阻力。保持,PH,在,7.507.55,，,PCO2,在,2535 mmHg,，,PO2100 mmHg,。如果没有明显的肺动脉压力增高，吸入氧浓度应逐渐降到,50%,，使,PO,2,保持在,95 mmHg,左右，,PCO,2,可以逐渐上升到正常水平。,6,、拔管后的呼吸道护理：要保证充分给氧，可采用口罩雾化吸氧或鼻塞给氧，密切观察病人呼吸情况，可监测血氧饱和度。胸部体疗,12,小时一次，鼓励咳痰，避免强行气管内吸痰，以免造成严重缺氧。,保持适当的心排出量,左心功能和心排出量对肺血管阻力和肺动脉压力有重要影响，任何减少心脏后负荷和改善左心作功的药物（米力农、硝普钠、硝酸甘油等），均可直接或间接改善肺部循环。,有效镇静。避免因外界刺激引起躁动，耗氧量上升，使肺动脉压力升高。遵医嘱给予镇静、镇痛药。,一氧化氮（,NO,）气体的吸入：,NO,最大量,50ppm,，逐渐减量至,5ppm,，停止，突然停止会引起反跳，肺动脉压力突然急剧升高。,19,PH的护理维持肺动脉平均压在20-30mmHg。19,谢 谢,20,谢 谢20,