从指南变迁看临床实践中血脂管理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,从指南变迁看临床实践中血脂管理课件,从指南变迁,看临床实践中的血脂管理,作者,医院,从指南变迁看临床实践中的血脂管理作者,European Heart Journal 2011;32:17691818,2011,年,6,月,28,日，欧洲心脏病学会,（,ESC,）和欧洲动脉粥样硬化学会（,EAS,）首次携手发布了欧洲首个血脂异常管理指南。,2011 ESC/EAS,血脂异常管理指南发表,European Heart Journal 2011;32,新指南，新改变,高危,/,极高危，特别是冠心病人群启动他汀治疗逐渐脱离基线,LDL-C,水平限制,改变一：,新指南，新改变高危/极高危，特别是冠心病人群启动他汀治疗逐渐,European Heart Journal 2011;32:17691818,患者类型,LDL-C,水平,70mg/dL,190mg/dL,4.9mmol/L,CHD,人群,生活方式干预，考虑药物治疗,生活方式干预，,立即,启动药物治疗,证据等级,a/A,a/A,/A,/A,/A,MI,患者，无论基线,LDL-C,水平，均应启动他汀治疗,2011 ESC/EAS,指南：,大多冠心病患者需要立即启动他汀治疗,European Heart Journal 2011;32,指南,启动值,2004 NCEP ATP,更新,LDL-C 100mg/dl,可考虑,2007,中国指南,LDL-C 80mg/dl,2011 ESC/EAS,指南,立即启动,ACS,指南,启动值,2004 NCEP ATP,更新,LDL-C 100mg/dl,(100mg/dl,可考虑,),2007,中国指南,LDL-C 100mg/dl,2011 ESC/EAS,指南,均可考虑药物治疗,稳定性,冠心病,指南变迁：,冠心病他汀治疗逐渐脱离基线,LDL-C,限制,3.,中华心血管病杂志,2007;35(5):390-413,1.European Heart Journal 2011;32:17691818,2.Can J Cardiol 2009;25(10):567579,4.Circulation 2004;110:227239,指南启动值2004 NCEP ATP 更新LDL-C 1,新指南，新改变,需要强化他汀治疗的,极高危人群更宽泛,改变二：,新指南，新改变需要强化他汀治疗的改变二：,指南变迁：,需要强化他汀治疗的极高危人群更宽泛,中国成人血脂异常防治指南（,2007,）,2011 ESC/EAS,指南,极高危,:,1),急性冠脉综合征,2),缺血性心血管疾病,+,糖尿病,极高危,:,1)CVD,：通过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学成像、超声心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的,CVD,、陈旧性心梗、,ACS,、冠脉血运重建（,PCI,或,CABG,）、其他动脉血运重建手术、缺血性卒中、外周动脉疾病（,PAD,）,2)T2DM,、,T1DM,合并靶器官损害,(,如微量白蛋白尿,),3),中重度,CKD(GFR10%,高危,:,1),冠心病或其等危症,2)10,年危险性,10-15%,高危,:,1),单项危险因素显著升高,(,如血脂异常和重度高血压,),2)5%SCORE,评分,300mg/d),的有益作用，对,2-4,期,CKD,患者应考虑使用他汀,a/B,对中重度,CKD,患者，他汀单独使用或与其他药物联合治疗应使,LDL-C1.8mmol/L(70mg/dL),a/C,2011 ESC/EAS指南：首次在血脂指南中专门针对C,新指南，新改变,强化他汀治疗的目标值更低,改变三：,新指南，新改变强化他汀治疗的目标值更低改变三：,指南,危险程度,LDL-C,目标,2004 NCEP ATP,更新,极高危,100mg/dL,(,可选,70mg/dL),2007,中国指南,极高危,80mg/dL,2011 ESC/EAS,指南,极高危,50%,3.,中华心血管病杂志,2007;35(5):390-413,1.European Heart Journal 2011;32:17691818,2.Can J Cardiol 2009;25(10):567579,4.Circulation 2004;110:227239,指南变迁：,ACS,人群,的,LDL-C,目标值越来越低,指南危险程度LDL-C目标2004 NCEP ATP 更新,指南,危险程度,LDL-C,目标,2004 NCEP ATP,更新,高危,100mg/dL,2007,中国指南,高危,100mg/dL,2011 ESC/EAS,指南,极高危,50%,3.,中华心血管病杂志,2007;35(5):390-413,1.European Heart Journal 2011;32:17691818,2.Can J Cardiol 2009;25(10):567579,4.Circulation 2004;110:227239,指南变迁：,稳定性冠心病人群,的,LDL-C,越来越低，,与,ACS,人群一致,指南危险程度LDL-C目标2004 NCEP ATP 更新,小 结,2011 ESC/EAS,血脂指南再次强调,：,极高危,/,高危人群要尽早启动,更加强化的他汀治疗,小 结2011 ESC/EAS血脂指南再次强调：极高危/高危,回归临床实践，如何实施胆固醇管理?从中国血脂指南寻找答案,参照国际上血脂防治研究的进展和经验，结合中国实情，制定中国血脂指南,以循证医学的证据达成的共识，指导中国血脂异常防治工作,回归临床实践，如何实施胆固醇管理?从中国血脂指南寻找答案,如何运用中国血脂指南？,以道御术,指南精髓,纷繁的临床问题,危险评估因人而异,高危人群强化治疗,血脂达标贵在坚持,如何运用中国血脂指南？以道御术指南精髓纷繁的临床问题 危险评,危险评估因人而异,危险评估因人而异,患心血管病的危险性不仅取决于个体具有某一危险因素的严重程度，而且更取决于个体同时具有危险因素的数目。是,危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险程度,，称之为多重危险因素的综合危险。,根据心血管病发病的综合危险大小来决定干预的强度，是国内外相关指南所共同采纳的原则。因此，,全面评价心血管病的综合危险是预防和治疗血脂异常的必要前提,。,指南指出：危险评估是胆固醇管理的必要前提,患心血管病的危险性不仅取决于个体具有某一危险因素的严重程度，,基于危险评估，,关于胆固醇“正常值”的认识理念发生转变,一刀切,依据血脂化验单箭头是否升高,个体化诊治,评估心血管病综合危险，不同人群的“正常值”不尽相同,基于危险评估，关于胆固醇“正常值”的认识理念发生转变,*心血管危险因素包括吸烟、肥胖,(BMI 28kg/m2),、,HDL-C45,岁，女性,55,岁,),TC 200-239mg/dl,LDL-C,130-159mg/dl,TC,240mg/dl,LDL-C,160mg/dl,无高血压且其他危险因素数*,20%,冠心病等危症,冠心病及其等危症急性冠脉综合征(包括不稳定性心绞痛和急性心肌,依据危险评估，治疗目标值不尽相同,中国心血管病杂志,2007,年,5,月第,5,期,390-413,页,危险等级,治疗目标值,mg/dl(mmol/L),低危,:,（,10,年危险性,5%,）,LDL-C160(4.1),中危,:,（,10,年危险性,5%-10%,）,LDL-C130(3.4),高危,:,1),冠心病或其等危症,2)10,年危险性,10-15%,LDL-C100(2.6),极高危,:,1),急性冠脉综合征,2),缺血性心血管疾病,+,糖尿病,LDL-C80(2.1),依据危险评估，治疗目标值不尽相同中国心血管病杂志2007年5,小结：血脂异常的治疗原则,心血管危险因素及伴随疾病,血脂水平,危险评估,决定治疗,确定目标值,达标,小结：血脂异常的治疗原则 心血管危险因素及伴随疾病危险评,高危人群强化治疗,高危人群强化治疗,临床常见的高危,/,极高危患者类型,极高危,急性冠脉综合征,冠心病,+,糖尿病,高危,稳定型冠心病,糖尿病,稳定性心绞痛,陈旧性心梗,PCI/CABG,术后,有客观缺血证据,临床常见的高危/极高危患者类型极高危急性冠脉综合征冠心病+糖,极高危,急性冠脉综合征,冠心病,+,糖尿病,高危,稳定型冠心病,糖尿病,稳定性心绞痛,陈旧性心梗,PCI/CABG,术后,有客观缺血证据,高危/极高危患者需要强化他汀治疗,2.1,mmol/L(,80,mg/dL),LDL-C,LDL-C,2.6,mmol/L(,100,mg/dL),极高危急性冠脉综合征冠心病+糖尿病高危稳定型冠心病糖尿病稳定,Lancet 2010;376(9753):16701681,即使基线,LDL-C2mmol/L,，,也能从他汀治疗中获益,积极,vs.,常规,他汀,vs.,对照,所有研究,最新CTT(2010)汇总分析：强化他汀 获益更多,Lancet 2010;376(9753):16701,PROVE IT,研究：,ACS,患者中，阿托伐他汀强化治疗将,LDL-C,降至,80-100,(n=256),60-80,(n=576),40-60,(n=631),40,(n=193),治疗,4,个月时的,LDL-C(mg/dL),26.1,22.2,20.4,20.4,治疗后,LDL-C(mg/dL),低些更好,高些更好,40,(n=193),4060,(n=631),6080,(n=576),80100,(n=256),HR,参照组，设为,1,0.80(0.59,1.07),0.67(0.50,0.92),0.61(0.40,0.91),0,1,2,0,5,10,15,20,25,30,患者,(%),*主要终点：全因死亡、,MI,、卒中、因,UA,再次住院、血运重建（,30,天内）,PROVE IT 亚组：LDL-C 降得越低,*主要终点事件：,CHD,死亡，非致死性非手术相关性心梗，心脏骤停复苏，致死或非致死性脑卒中,LaRosa JC,et al.N Engl J Med.2005,352,主要终点事件累积发生率,%,时间,(,年,),阿托伐他汀,10mg LDL-C,降至,101mg/dL(2.6mmol/L),阿托伐他汀,80mg LDL-C,降至,77mg/dL(2.0mmol/L),P=0.0002,0,1,2,3,4,5,6,0,0.02,0.04,0.08,0.10,0.12,0.14,RR,22,0.06,TNT研究：阿托伐他汀积极治疗将LDL-C降至77mg/dL，进一步降低主要终点事件,稳定性冠心病患者,(N=10,001),*主要终点事件：CHD死亡，非致死性非手术相关性心梗，心脏骤,LaRosa JC,et al.N Engl J Med.2005,352,致死或非致死性卒中累积发生率,0,0.02,0.01,P=0.02,阿托伐他汀,10mg LDL-C,降至,101mg/dL(2.6mmol/L),阿托伐他汀,80mg LDL-C,降至,77mg/dL(2.0mmol/L),RR,25,0.03,0.04,时间,(,年,),0,1,2,3,4,5,6,TNT研究：阿托伐他汀积极治疗将LDL-C降至77mg/dL，卒中风险进一步降低,LaRosa JC,et al.N Engl J Med,极高危,急性冠脉综合征,冠心病,+,糖尿病,高危,稳定型冠心病,糖尿病,稳定性心绞痛,陈旧性心梗,PCI/CABG,术后,有客观缺血证据,2.1,mmol/L(,80,mg/dL),LDL-C,LDL-C,2.6,mmol/L(,100,mg/dL),小结：强化他汀治疗，牢记两个数值,极高危急性冠脉综合征冠心病+糖尿病高危稳定