研修伤寒论心得课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,LOGO,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,知“常”达“变”,-,研修,伤寒论,心得,伤寒论教研室 方剑锋,知“常”达“变”-研修伤寒论心得伤寒论教研室,知识来源的共性,尝试：本能与实践,推理：基于尝试的思想活动,周易,“履霜，坚冰至”,信任：知识传播的基础,两种形式，三种手段,知识来源的共性尝试：本能与实践,何谓“常”,“常”是主要以直接获取信息的方式,辨证：“六经”为纲，识别主证、副证、,兼证,治疗：师其法，用其方,何谓“常”“常”是主要以直接获取信息的方式,“常”与“变”,六经辨证,历史与文化的根源,:,东西方文化思想之比较,“阴阳”与“六经”,“六经”之间是否存在分界点？,“常”与“变”六经辨证历史与文化的根源:,“常”与“变”,六经辨证,“六经”之间的关系：,整体性：“病脉证并治”、“传经”学说,时间性：“经”,过程、阶段,空间性：三阴三阳、三焦、脏腑之空间,“常”与“变”六经辨证“六经”之间的关系：,“常”与“变”,六经辨证,时间性：,“,伤寒一日，太阳受之。”,-,太阳病,“,始虽恶寒，二日自止”、“伤寒三日，阳明脉大。”,阳明病,“伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪”,-,三阴病,“常”与“变”六经辨证时间性：,“常”与“变”,六经辨证,空间性：,“藏腑相连，其痛必下，邪高痛下”,-,邪与痛的关系,“阳明居中主土也，万物所归，无所复传”,发病与传变,典型的麻黄桂枝证传变为蓄水证、蓄血证、结胸证、痞证等,坏病与传变,“常”与“变”六经辨证空间性：,“常”与“变”,六经辨证,空间性：,“藏腑相连，其痛必下，邪高痛下”,-,邪与痛的关系,“阳明居中主土也，万物所归，无所复传”,发病与传变,典型的麻黄桂枝证传变为蓄水证、蓄血证、结胸证、痞证等,坏病与传变,“常”与“变”六经辨证空间性：,“常”与“变”,六经辨证,“六经”之间是否存在分界点？,经病内划分小层次、立证（如桂枝证、麻黄证）,疾病传变，坏病繁多，定有“中间地带”,“常”与“变”六经辨证“六经”之间是否存在分界点？,太阳病篇的中介证,中风与伤寒,桂麻各半汤,太陽病，得之八九日，如瘧狀，發熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可,，一日二三度發。脉微緩者，為欲愈也；脉微而惡寒者，此陰陽俱虚，不可更發汗、更下、更吐也；面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半湯。（,23,）,太阳病篇的中介证 中风与伤寒 桂麻各半汤,太阳病篇的中介证,表寒与里热,大青龙汤,太陽中風，脉浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脉微弱，汗出惡風者，不可服之。服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。（,38,）,傷寒脉浮緩，身不疼但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發之。（,39,）,表闭：发热恶寒、身痛、无汗,里热：烦躁、舌尖红、苔或黄,用药：寒热并用，麻黄开腠理，石膏清理热,太阳病篇的中介证 表寒与里热 大青龙汤,太阳与阳明之中介证,表邪内传脏腑,葛根汤证,太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。（,32,）,太阳为主：发热、恶寒、头痛、汗出,阳明为辅：下利（不灼肛）,治法：解表和里,太阳与阳明之中介证 表邪内传脏腑 葛根汤证,太阳与阳明之中介证,表邪内传脏腑,葛根芩连汤证,太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄連湯主之。（,34,）,太阳与阳明之中介证 表邪内传脏腑 葛根芩连汤证,太阳与阳明之中介证,表邪内传脏腑,葛根芩连汤证,下利灼肛、腹痛（表邪内陷，壅于肠腑）,汗出（里热蒸腾，迫津外泄）,喘（大肠邪壅，肺不肃降）,脉促（正气抗邪，欲向外）,发热、恶寒：表未解,里为主,表为辅,太阳与阳明之中介证 表邪内传脏腑 葛根芩连汤证里为主表为,太阳与阳明之中介证,表邪内传脏腑,黄芩汤证,太陽與少陽合病，自下利者，與黄芩湯；若嘔者，黄芩加半夏生薑湯主之。（,172,）,自下利：表邪入里化热，郁于肠道,发热：里热外扬,发热、微恶寒：表未解,里为主,表为辅,太阳与阳明之中介证 表邪内传脏腑 黄芩汤证里为主表为辅,太阳与阳明之中介证,表邪内传脏腑,大承气汤证,阳明少阳合病，必下利。其脉不负者，为顺也；负者，失也。互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。（,256,）,下利：来路或由表入里，可见热结旁流,无表,太阳与阳明之中介证 表邪内传脏腑 大承气汤证,太阳与阳明之中介证,表邪入里而成腑实,桂枝加大黄汤证,实则阳明，虚则太阴，此为非典型太阴病：无下利、呕吐,来路：本太阳病，反下之,关键词：大实痛（腑气已闭）,倍芍药（桂枝汤基础上）,本太陽病，醫反下之，因爾腹滿時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；,大實痛者,，桂枝加大黃湯主之。（,279,）,太阳与阳明之中介证 表邪入里而成腑实 桂枝加大黄汤证,太阳与阳明之中介证,表邪发黄,麻黄连轺赤小豆汤证,伤寒：表气郁闭，汗不得出，湿不得泄,瘀热在里：湿热相合,傷寒瘀熱在裏，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之。（,262,）,太阳与阳明之中介证 表邪发黄 麻黄连轺赤小豆汤证,太阳与少阳之中介证,柴胡桂枝汤证,邪束太阳：发热、,微,恶寒、支节烦痛,枢机不利：,微,呕、心下支结,傷寒六七日，發熱微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。（,146,）,太阳与少阳之中介证 柴胡桂枝汤证,太阳与太阴之中介证,桂枝人参汤证,太阳表邪：发热、恶寒,脾虚寒湿：协热利、利下不止,心下痞硬,太陽病，外證未除，而數下之，遂協熱而利，利下不止，心下痞鞕，表裏不解者，桂枝人參湯主之。（,163,）,太阳与太阴之中介证 桂枝人参汤证,太阳与少阴之中介证,桂枝加附子汤证,太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，,小便難,，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。（,20,）,麻黄附子细辛汤证,少陰病，始得之，反發熱，脉沉者，麻黃細辛附子湯主之。（,301,）,太阳与少阴之中介证 桂枝加附子汤证,少阳与阳明之中介证,大柴胡汤证,太陽病，過經十餘日，反二三下之，後四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止，心下急，鬱鬱微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈。（,103,）,柴胡加芒硝汤证,傷寒十三日不解，胸脇滿而嘔，日晡所發潮熱，已而微利，此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實也，先宜服小柴胡湯以解外，後以柴胡加芒消湯主之。（,104,）,少阳与阳明之中介证 大柴胡汤证,少阳与太阴之中介证,柴胡桂枝干姜汤证,傷寒五六日，已發汗而復下之，,胸脇滿微結，小便不利,，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝乾薑主之。（,147,）,病痰饮者，当以温药和之。,脾虚饮停,枢机不利,少阳与太阴之中介证 柴胡桂枝干姜汤证脾虚饮停枢机不利,阳明经腑之中介证,栀子厚朴汤证,傷寒下後，心煩,腹滿,，,卧起不安,者，梔子厚朴湯主之。（,79,）,实为栀子豉与小承气汤之合方，但涉及肠胃，部位广泛，已有下趋之势，故去豆豉；又有无形之邪热，故去大黄,。,邪热郁于肠胃，腑气不通,胃不和,阳明经腑之中介证 栀子厚朴汤证邪热郁于肠胃，腑气不通胃不和,阳明与太阴之中介证,三泻心汤证：,热痞：胃热（偏实）,-,大黄黄连泻心汤,寒痞：脾虚寒,-,小建中汤,虚实寒热夹杂,-,三泻心汤,脾虚，去大黄；痞闷，去白术；呕吐，加半夏。,阳明与太阴之中介证 三泻心汤证：,阳明与少阴之中介证,土燥水竭：,突出反映在伤寒六急下,阳明胃热，少阴阴竭,阳明与少阴之中介证 土燥水竭：,变证的探讨,常证，易知；变证，不易掌握。,仲景直接论变证，对疑难病的诊治提供了思路和具体措施。,知常达变的条文参悟法：,症状无多，常常单一辨证不易,-,应参合舌、脉、病史,症状乘逆，与常证相间或相反,-,应深知病机，详查病因,初看证候平淡无奇，实则内伏凶险,重于举极端例子，略于平常法,-,从组方配伍推断其适用证,变证的探讨常证，易知；变证，不易掌握。,变证的探讨,-,条文举隅,發汗後，不可更行桂枝湯，汗出而喘，,無大熱者，,可與麻黄杏仁甘草石膏湯。（,63,）,“无大热者”是否为错简？,本证汗出为里热迫津外泄，由于汗出可使表面温度不高，而见无大热。实为示人不可因“无大热”而麻痹大意。,变证的探讨 -条文举隅發汗後，不可更行桂枝湯，汗出而喘，,变证的探讨,-,条文举隅,服桂枝湯，大汗出後，大煩渴不解，脉洪大者，白虎加人參湯主之。（,26,）,傷寒若吐若下後，七八日不解，熱結在裏，表裏俱熱，時時惡風，大渴，舌上乾燥而煩，欲飲水數升者，白虎加人參湯主之。（,168,）,傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。（,169,）,傷寒脉浮，發熱無汗，其表不解，不可與白虎湯。渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之。（,170,）,变证的探讨 -条文举隅服桂枝湯，大汗出後，大煩渴不解，脉,变证的探讨,-,条文举隅,“常”,-,四大证：大热、大渴、大汗、脉洪大,“变”,证候错杂，不可求齐。,认识白虎加人参汤证是热极伤津。,临床上白虎加人参汤证更主要的指证是“口大渴”,变证的探讨 -条文举隅“常”-四大证：大热、大渴、,变证的探讨,-,条文举隅,脉,浮,者，病在表，可發汗，宜麻黄湯。（,51,）,脉,浮而數,者，可發汗，宜麻黄湯。（,52,）,脉浮：病在表 正气不虚，迅速趋表，与邪相争。,脉浮数：正邪相争激烈，与发热有关。,与“常”之脉浮紧对比：其变指出不可误辨为“风热”,变证的探讨 -条文举隅脉浮者，病在表，可發汗，宜麻黄湯。,变证的探讨,-,条文举隅,陽明病，發熱汗出者，此為熱越，不能發黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在裏，身必發黃，茵蔯蒿湯主之。（,236,）,傷寒瘀熱在裏，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之。（,262,）,发黄：热与湿合,治以清热利湿,为何提出“伤寒”？提及表证？,强调突出发汗之法，以达“热越”。,变证的探讨 -条文举隅陽明病，發熱汗出者，此為熱越，不,变证的探讨,-,条文举隅,太陽病，過經十餘日，反二三下之，後四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。,嘔不止，心下急，鬱鬱微煩者，,為未解也，與大柴胡湯，下之則愈。（,103,）,傷寒發熱，汗出不解，心中痞鞕，,嘔吐而下利者,，大柴胡湯主之。（,165,）,“常”,-,少阳不解,+,阳明腑实，但为何原文未提及不大便？,“变”,-,下利：热结旁流，应通因通用,呕不止，心下急：急腹症，热结阳明，腑气郁闭,变证的探讨 -条文举隅太陽病，過經十餘日，反二三下之，後,从“变”看,伤寒论,的学用方法,深究,明确条文字里行间的意思，结合经典，参考注本，灵活理解。,致用,据证定经，分经论治，病与文符，照用无误。,拓展,师其法，用其方而不泥其方。,从“变”看伤寒论的学用方法深究,THANKS,！,THANKS！,