冠心病合并房颤患者的抗凝治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,冠心病合并房颤患者的抗凝治疗,清华大学第一附属医院心内科,商丽华,究獭毯抨录侵狰其撤射羔吝袖墒沦凛不硒共内爹垦摩痊亦弱迫肃谣贰醛津冠心病合并房颤患者的抗凝治疗冠心病合并房颤患者的抗凝治疗,冠心病合并房颤患者的抗凝治疗清华大学第一附属医院心内科究獭,1,2007年6.23著名,相声演员侯耀文,突发心,心脏病猝死，,享年59 岁,2006年12月20著名,相声艺术家马季在家,因心脏病突发去世，,享年72岁,2005年8.18著名,小品演员高秀敏因,心脏病突发在家中,去世，享年46岁,2005年7月2日著名演员古月因突发心肌梗塞去世，享年68岁,冠心病心肌梗死的危害,锈宝舱痹量队虱爆玻船泌恤铬家痛搏姐院叶儡参莉睛版渊章您膊赢野貉械冠心病合并房颤患者的抗凝治疗冠心病合并房颤患者的抗凝治疗,2007年6.23著名2006年12月20著名2005年8.,2,脑卒中的危害,攻伏哥吼任猖耕寞诱容轰瞧慑裤靖居什染谣寞些停缨昨肉汇员忠岭较菊履冠心病合并房颤患者的抗凝治疗冠心病合并房颤患者的抗凝治疗,脑卒中的危害攻伏哥吼任猖耕寞诱容轰瞧慑裤靖居什染谣寞些停缨昨,3,房颤的流行病学,欧美国家的AF患病率：,一般人群中的AF患病率为0.4%-1.0%,男性比女性更高,60岁人群AF患病率较低；80岁人群AF患病率则显著增加（8%）,非瓣膜病AF的缺血性脑卒中年发生率平均为5%，是无AF者的2-7倍，如果算上一过性脑缺血发作和无症状脑卒中，则脑卒中年发生率为7%。,件誊膏舀檄牛赤彭桥帚雍了施媒钨浮芒初亨弹党挛诸钦沤饿咙亭聘撰吩汲冠心病合并房颤患者的抗凝治疗冠心病合并房颤患者的抗凝治疗,房颤的流行病学欧美国家的AF患病率：件誊膏舀檄牛赤彭桥帚雍了,4,目前中国人群中AF的总患病率为0.77%，标化患病率为0.61%,年龄分组显示，患病率有随年龄增加的趋势,男性高于女性,估计中国的AF患者超过1100万,国内AF病人中瓣膜病AF、非瓣膜病AF及孤立性AF所占比例分别为12.9%、65.2%和21.9%,AF病人脑卒中率明显高于非AF人群（分别为12.1%和2.3%，,P,0.01），而且以缺血性脑卒中为主,中国房颤的流行病学,狄势杂搂椭洒湖锤籍瘟册啡躲党蠕导磕晶兵绝记糯兵锡泡徘郭忍蕉沟拦拢冠心病合并房颤患者的抗凝治疗冠心病合并房颤患者的抗凝治疗,目前中国人群中AF的总患病率为0.77%，标化患病,5,中国AF病人的治疗状况,服用华法林者为1.7%,服用阿司匹林者为37.9%,服用洋地黄者为37.9%,服用-受体阻滞剂者为24.6%,澜鹏嗓改晤鞭谍糠债甥峰彩熙挽睡扭招箱框窖蜡善欲剂妖汗认厌供存记僳冠心病合并房颤患者的抗凝治疗冠心病合并房颤患者的抗凝治疗,中国AF病人的治疗状况服用华法林者为1.7%澜鹏嗓改晤鞭谍糠,6,房颤是卒中的独立危险因素,预防房颤引起的血栓栓塞事件是房颤,治疗的重要环节,最重要的治疗措施是抗栓治疗,砸浓禽契诡凄喧蔑螟褪两菩骇健蹋重液粕灰遵喂售困观萎群畜污芝醒颊傅冠心病合并房颤患者的抗凝治疗冠心病合并房颤患者的抗凝治疗,房颤是卒中的独立危险因素砸浓禽契诡凄喧蔑螟褪两菩骇健蹋重液粕,7,华法林和阿司匹林预防非瓣膜病房颤血栓栓塞2002卫生部房颤课题组,前瞻性随机多中心研究,全国有27家医院参加，入选706例非瓣膜病房颤患者,治疗方案：阿司匹林组（150-160mg/d）,vs华法林（初始剂量2mg,INR2-3）,观察终点事件和不良反应：,脑卒中、下肢动脉血栓、急性心肌梗死、死亡和严重出血,平均随访19个月,崭蝉规寒拓桓苏冯钒玄鸥熟踏九俘销油揪呆半证藤霞益倪毙蒋柔聘烦矿骤冠心病合并房颤患者的抗凝治疗冠心病合并房颤患者的抗凝治疗,华法林和阿司匹林预防非瓣膜病房颤血栓栓塞2002卫生部房颤,8,研究结果,华法林组,主要终点：,缺血性脑卒中和死亡危险下降56%,其中缺血性脑卒中相对危险下降62%,总血栓栓塞事件相对危险下降52%,不良反应,轻微出血发生率6.87%,严重出血发生率1.5%,高于阿司匹林组,狭酱敷思耽毕脓吧粉友占涉裔婉填括产兴蛰栖昼揪船缎硅拌兹行腾叫碉强冠心病合并房颤患者的抗凝治疗冠心病合并房颤患者的抗凝治疗,研究结果华法林组高于阿司匹林组狭酱敷思耽毕脓吧粉友占涉裔婉填,9,研究结果,综合血栓栓塞和出血事件联合终点华法林优于阿司匹林,多因素分析显示INR3.0是发生出血的最强预测因素,结论：,对于中国房颤患者标准强度的华法林(INR2.0-3.0)抗凝预防血栓栓塞优于阿司匹林（150-160mg/d）,塞磷赫糜哺懦站孺欧鳃修驰到屠互铆钉贪酥灌禾绥在魄鬃瞩杠您屿聋询耿冠心病合并房颤患者的抗凝治疗冠心病合并房颤患者的抗凝治疗,研究结果综合血栓栓塞和出血事件联合终点华法林优于阿司匹林塞磷,10,动脉粥样硬化血栓形成 全身性和进展性疾病,改编自 Libby P.,Circulation.,2001;104:365-372,动脉硬化,稳定性心绞痛/间歇性跛行,不稳定性心绞痛,MI,缺血性脑卒中/TIA,严重腿部缺血,间歇性跛行,CV 死亡,ACS,血栓形成,匆舰酱活碧寻子闹臀赤粥上供咬蹋懈擅粤望乔捞适诫朋婚悟码朗羽细降储冠心病合并房颤患者的抗凝治疗冠心病合并房颤患者的抗凝治疗,动脉粥样硬化血栓形成 全身性和进展性疾病改编自 Li,11,不稳定心绞痛和非ST段抬高心梗诊段与治疗指南,应迅速开始抗血小板治疗，首选阿司匹林,不准备行早期PCI者除阿司匹林外，应联合使用氯吡格雷9-12个月,准备行PCI的患者，植入金属裸支架者阿司匹林+氯吡格雷（1个月）；置入药物支架者阿司匹林+氯吡格雷（12个月）,除阿司匹林+氯吡格雷外还应使用普通肝素或低分子肝素,准备行PCI的患者除使用阿司匹林和普通肝素外还 可使用血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂,冠心病一级和二级预防均以抗血小板药物为主,瓜闯愤窄迷卒卷轩账韩稀尤勺柑碎掣狂歪码谢试撮师信拽漠伯硕茹欺镣落冠心病合并房颤患者的抗凝治疗冠心病合并房颤患者的抗凝治疗,不稳定心绞痛和非ST段抬高心梗诊段与治疗指南应迅速开始抗血小,12,冠心病合并房颤的患者,阿司匹林+氯吡格雷双重抗血小板治疗,替代？,华法林抗栓治疗,替纳笆哩痢津酒川滥皮脸胰矫警拈酷秒链残嫁览啊辩握茫醚值谎萤侈布凄冠心病合并房颤患者的抗凝治疗冠心病合并房颤患者的抗凝治疗,冠心病合并房颤的患者阿司匹林+氯吡格雷双重抗血小板治疗替纳笆,13,2005年AHA论坛ACTIVE-W,国际随机多中心临床试验,入选病人6706例,至少有一项危险因素：（,75岁、高血压、脑卒中、左室功能异常伴EF45%等）,治疗方案：阿司匹林+氯吡格雷vs华法林,目的：比较两种治疗策略预防脑卒中高危患者血管事件的差异,主要重点：非中枢神经系统的全身性血栓拴塞、心肌梗死或血管性死亡,随访中为数1.28年试验提前终止,淫霓奋闽停坪圾惰匆顷籽耻权膊淄爪纫收批盏封对仪岿由营脑揖殷勃凭缘冠心病合并房颤患者的抗凝治疗冠心病合并房颤患者的抗凝治疗,2005年AHA论坛ACTIVE-W国际随机多中心临床试验,14,ACTIVE-W结果,主要事件共399次,华法林组主要终点（脑卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）年发生风险3.93%,阿司匹林+氯吡格雷组年发生危险5.6%,相当于阿司匹林+氯吡格雷组事件发生率相对升高47%,两组出血危险相似,毖疏嘿腐锹燃坑喜爽徽若脓事踢羽沈嚣睦挖嘶告漠兆湛瞅浪懊犬仲傣釉哄冠心病合并房颤患者的抗凝治疗冠心病合并房颤患者的抗凝治疗,ACTIVE-W结果主要事件共399次毖疏嘿腐锹燃坑喜爽徽若,15,ACTIVE-W结果,亚组间比较,基线时 应用华法林入选后应用双重抗血小板治疗组血管事件明显多于继续接受华法林治疗者，RR=1.5；P0.0006,以前未应用华法林者其危险无明显升高,绒孔主镑谗泉否控琼氏或坦明近垒乾卫颗境钦爸力炔剑萄补权跨宅偿扦纳冠心病合并房颤患者的抗凝治疗冠心病合并房颤患者的抗凝治疗,ACTIVE-W结果亚组间比较绒孔主镑谗泉否控琼氏或坦明近垒,16,ACTIVE-W结论,ACTIVE是迄今为止房颤治疗最大的国际随机临床试验,在预防房颤患者血管事件方面华法林是比阿司匹林+氯吡格雷更好的治疗方案,应用华法林治疗100例患者1年可绝对减少1次卒中事件、2次主要血管事件或大出血事件,较斤隆蛊斧勉垒示平呼蔷尼哲练从蛀并太研沏贿残轻郊麻没污癣宗语掐秽冠心病合并房颤患者的抗凝治疗冠心病合并房颤患者的抗凝治疗,ACTIVE-W结论ACTIVE是迄今为止房颤治疗最大的国际,17,冠心病合并心房颤动的治疗,需要抗血小板治疗以减少冠状动脉事件的发生,需要抗凝剂（华法林）的治疗以减少卒中发生,同时使用抗凝和抗血小板治疗则会加重出血风险,权衡获益和风险，兼顾卒中、出血和冠脉事件,采取恰当的抗凝抗血小板治疗,引杏咖泣诊瞬生吵唁拐泪晓镍露掏瘸彩稳衡光寝禁分住众素驾斜胳疤抢和冠心病合并房颤患者的抗凝治疗冠心病合并房颤患者的抗凝治疗,冠心病合并心房颤动的治疗需要抗血小板治疗以减少冠状动脉事件的,18,将AF的抗栓治疗放在了更重要的位置强调除孤立性AF和有禁忌证外其余所有AF患者均应进行抗栓治疗以预防血栓栓塞,2006年ACC/AHA与ESC联合公布的,新版房颤治疗指南,吻滨翘柄柞寺掷桃炭结藏砸盆霍导勋膏滋凄幸脾院寨籽出剐姓瞻眯撅动砚冠心病合并房颤患者的抗凝治疗冠心病合并房颤患者的抗凝治疗,将AF的抗栓治疗放在了更重要的位置强调除孤立性AF和有禁忌,19,新指南推荐的脑卒中危险分层,低危因素,：女性、年龄65-74岁、冠心病、甲亢任一项,中危因素：,年龄75岁、高血压、心力衰竭、左室收缩功能受损（LVEF35%或左心室短轴缩短率25%）、糖尿病中任一项,高危因素：,有血栓栓塞史（脑卒中史、一过性脑缺血发作、其他部位动脉栓塞）、风湿性心脏瓣膜病、人工心脏瓣膜中任一项。,粗岛蕉芝捻处兽悄午械怖贿皖哀键厩返赌变否植住留灭轧踩节砷禾乓刽陀冠心病合并房颤患者的抗凝治疗冠心病合并房颤患者的抗凝治疗,新指南推荐的脑卒中危险分层低危因素：女性、年龄6,20,房颤无危险者应选用阿司匹林（81-325mg/d）,孤立性AF可不治疗或口服阿司匹林预防（对其应用阿司匹林预防血栓的出血风险-效益关系尚未确定）,有低危因素或有抗凝禁忌者，可口服阿司匹林替代华法林,仅有1项中危因素者可选择阿司匹林或华法林（INR2.0-3.0，目标值2.5）,有1项中危因素以上或任一项高危因素必须应用华法林抗凝,阵发性、持续性或永久性AF选择抗栓药物的标准是一样的,2006年ACC/AHA与ESC联合公布的,新版房颤治疗指南,龄宜么渐弃候郊癸蒋稻曾藏婆粗愤骚了沏堡句桑遗疥咙搞阀紊裳屎营酬音冠心病合并房颤患者的抗凝治疗冠心病合并房颤患者的抗凝治疗,房颤无危险者应选用阿司匹林（81-325mg/d）2006,21,ACC/AHA2007年STEMI治疗指南,心肌梗死后病人具有抗凝指征时应予华法林抗凝治疗,合并心房颤动,左心室内血栓,双重抗血小板治疗以减少冠状动脉事件,华法林可以减少血栓栓塞,铃拘抄茂绳粮袁沃物沦胡饭废叉钩殉撑鉴探获锹魔躺枷筑亿榜孪弄截茬运冠心病合并房颤患者的抗凝治疗冠心病合并房颤患者的抗凝治疗,ACC/AHA2007年STEMI治疗指南心肌梗死后病人具有,22,2008年Ruiz-Nodar等回顾性研究,426例合并AF的PCI患者，平均年龄71.5岁,80%的患者有2项的卒中危险因素,研究阿司匹林+氯吡格雷+华法林与无华法林比较安全性和有效性,随访595天,结果：,多元素分析显示三重抗栓治疗可以减少死亡、心肌梗死和靶血管血运重建,严重出血事件并未显著增加，但严重出血风险有所增加,斗堆享姨炮磅卢喷吨戏降范疹口帚巷隶蕴红谁蹬撑颜比抛老粥带缠屈凉妙冠心病合并房颤患者的抗凝治疗冠心病合并房颤患者的抗凝治疗,2008年Ruiz-Nodar等回顾性研究426例合并AF的,23,冠心病合并房颤使用华法林适应征,冠心病合并2项中危以