导管相关性血流感染的预防和护理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,导管相关性血流感染的预防与护理,铜陵市立医院心内科 张萍,引言,随着医学的发展对导管技术的要求日益提高，多种形式的导管应运而生，成为进行血流动力学监测、安全输液及静脉营养支持的主要途径，是现代不可缺少的医疗方法。,广泛应用在危重病房,(ICU),、血液透析、肠外营养支持、肾替代治疗、化疗、介入治疗及各种有创监测。,然而，随之产生的导管相关并发症，包括机械损伤、感染、血栓形成等也日益突出，延长了患者住院时间，增加了住院费用的同时也增加了病死率，引起了医疗界的广泛关注。,一、血管内导管分类及感染危险因素,1,血管内导管分类,血管内导管分类方法很多：,按导管留置时间分为：临时导管、短期导管、长期导管,按导管穿刺部位分为：锁骨下静脉导管、股静脉导管、颈内静脉导管、外周静脉导管、经外周中心静脉导管,(HCC),、动脉导管等,按导管是否通过皮下隧道分为：皮下隧道式导管和非皮下隧道式导管,按导管长度分为：长导管、短导管等,还可以按导管是否肝素抗凝、是否抗感染、管腔数等进行分类。,导致感染发生的因素,(1),导管留置时问：有关文献表明，留置中心静脉导管,2,周以 上，相关性感染率明显升高，置管时间越长，感染机会越多。也有文献表明，中心静脉导管在血液透析治疗中，暂时性留置导管患者，其感染发生率明显高于长期留置导管患者。,导致感染发生的因素,(2),导管穿刺部位：多项相关研究显示，股静脉导管的感染发生率和并发症高于颈内和锁骨下静脉，并且股静脉和颈内静脉较锁骨下静脉导管置入点细菌定植发生更早，增加了,CRBSI,的风险。深静脉导管相关局部感染和,CRBSI,危险性为股静脉,颈内静脉,锁骨下静脉。颈静脉与锁骨下静脉相比，前者易发生动脉损伤，后者更易发生导管异位。,导致感染发生的因素,(3),导管放置方法：切开置管的感染率大于经皮穿刺置管，由于切开置管创伤大，所以动脉或静脉切开已不再作为置入导管的常规方法。,导致感染发生的因素,(4),导管类型及材料：塑料导管发生感染的概率大于金属材料的导管，目前中心静脉导管的材料主要为硅及聚氨酯。研究发现，双腔管较单腔管的感染概率增高，单腔管感染率为,8,3,，双腔管则高达,37,3,。体外试验发现，与聚四氟乙烯、硅胶、聚氨基甲酸乙酯血管内导管相比，聚氯乙烯、聚乙烯导管抵抗细菌附着的能力低。在美国，这两种材料所制导管已经很少使用。,导致感染发生的因素,(5),医护人员操作护理：置管困难、体表定位盲穿、操作者技能生疏、操作时间过长等均可增加导管穿刺点局部和,CRBSI,的发生，可增加感染率；研究认为置管位点皮肤的定植菌超过,100 cfu,10 cm,，相对危险系数为,5,5,；不严格的置管过程，相对危险系数为,2,1,；如果在导管置管过程中，进行严格的无菌操作，导管相关感染发生下降近,6,3,倍。,导致感染发生的因素,(6),患者情况：如疾病严重程度、基础疾病等。,导致感染发生的因素,(7),血管内导管情况：如择期插管和紧急插管等。另外有文献表明，中心静脉导管相关血流感染发生率与医院规模和类型、病房功能分类和中心静脉导管,(cvc),类型等诸多因素相关，不同类型的,ICU,病房,CVC,相关血流感染发生率也不同,。,二、致病微生物及发病机制,1,致病微生物,一般认为，引起,CRBSI,的病原菌多为皮肤常居菌。据文献报道，医院感染的病原菌以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌居多，而,CRBSI,最常见的病原菌为凝固酶阴性葡萄球菌，特别是,表皮葡萄球菌,，,其次是金黄色葡萄球菌、念珠菌属和肠球菌属,。,2,发病机制,微生物引起导管感染的方式,:,(1),皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，致皮内段至导管尖端,的细菌定植，引起局部或全身感染，为常见的感染途径。,2,发病机制,微生物引起导管感染的方式,:,(2),其他感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上黏,附定植，引起,CRBSI,，此种感染途径较少见。,2,发病机制,微生物引起导管感染的方式,:,(3),微生物污染导管接头和内腔，导致管腔内细菌繁殖，引起感染。,2,发病机制,前,2,种属于腔外途径，第,3,种为腔内途径。置管时间小于,1,周,的导管，通过腔外途径感染最为常见；置管时间大于,1,周的,导管，腔内定植菌为主要机制。,2,发病机制,致病微生物的附着作用在发病过程中起着重要作用，如，导管表面常吸附有纤维蛋白等蛋白质，金黄色葡萄球菌可附着在蛋白上，与大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌相比，凝固酶阴性葡萄球菌附着在聚合物表面的能力更强。此外，某些凝固酶阴性葡萄球菌分泌细胞外多糖，称为菌毛,(slime),，这些细菌附着在导管表面后，菌毛可抵抗白细胞的吞噬作用，削弱机体免疫功能，可阻止抗菌药物与细菌细胞壁的结合，降低细菌对药物的敏感性，细菌的致病力增强。在葡萄糖溶液中，某些假丝酵母菌可形成类似菌毛的物质，接受静脉高营养治疗的患者容易发生真菌血流感染，估计与此机制相关。,三、血管内置管引起的并发症,置人导管为治疗和监测提供了必要的血管通道，但与导管相关的局部或全身感染并发症，如导管相关性感染、化脓性血栓性静脉炎、内膜炎等，使患者增加了危险性。,四、血管内导管相关感染的预防,1,静脉的选择,留置导管的时间低于,5,7 d,，颈内静脉因其发生机械操作并发症发生率最低而适宜选择。超过,5,7 d,的导管，考虑选择锁骨下静脉。需要长时问留置并主要用于静脉营养时应考虑选择,PICC,，因其感染率相对较低。,有文献表明，对特殊患者,(,如双侧乳房切除术患者,),而言，应选择股静脉置管，肝移植患者不宜选择股静脉。婴幼儿患者，右侧颈静脉穿刺是第一选择。当血管内导管不再为医疗所必需时，立即将其拔除，恢复人体正常的生理屏障。,2,质量控制和加强培训,有经验的医生置管及接受专门培训的护士进行导管护理，无论是在锁骨下，还是颈内、股静脉，只要严格的无菌操作，导管感染的发生均无显著差异。,所以，应成立专业的导管置管队伍，建立合理的流程监督护理过程，对护士进行,CVC,、,PICC,插入与维护、并发症预防与处理、中心静脉导管感染相关内容的系统培训，程乐梅 报道可使导管相关性感染从,1,17,降低至,0,26,。,严格执行无菌操作规程，置管在专门的治疗室进行，环境符合预防控制感染的管理要求，有空气定期检测报告。,3,抗生素涂层导管的使用,主要的抗生素涂层导管分为：,(1),氯已定,(,洗必泰,),银化磺胺嘧啶涂层导管。,(2),米诺环素利福平涂层导管。,(3),铂银涂层导管。,(4),银套管导管等不同特性的导管。,3,抗生素涂层导管的使用,2003,年以前的多项研究示抗生素涂层导管可以减少,CRBSI,的发生，,2002,年,CDC,推荐：常规预防措施实施后，感染几率仍居高不下，可考虑使用抗生素涂层导管。此后仍有较多的研究支持此观点。但是，在,2004,年一项随机对照的多中心研究显示，使用抗生素涂层导管后，凝固酶阴性的葡萄球菌定植显著减少，但念珠菌定植反而增加，而,CRBSI,并未显著减少。,2005,年有国外文献报道，使用抗感染导管的,CRBSI,率为,2,0,；而普通导管的,CRBSI,率为,14,0,。,2009,年又有文献报道，导管内注入抗菌剂可有效预防感染的发生,”,。对于抗感染导管是否存在优势，可能仍然需要在将来的研究中证实。,4,全身抗生素预防,有研究显示使用万古霉素不能降低,CRBSI,发生率，预防使用可能产生耐万古霉素的肠球菌；同样，应用替考拉宁也不能减少,CRBSI,的发生；然而也有多数学者主张，在置管当日静脉滴注先锋霉素,1,2 g,或万古霉素,1 g,，可起到预防相关性感染的作用。由此看来，全身抗生素的使用是否会起到预防,CRBSI,的作用有待进一步研究。,5,局部抗生素软膏预防,聚维酮碘,(,碘伏,),软膏和盐酸莫匹罗新软膏在中央静脉导管置管处使用可预防,CRBSI,的发生，但可产生金葡菌及凝固酶阴性葡萄球菌耐药。新霉素、地衣杆菌素、多黏菌素油膏在静脉导管置管处使用可减少,CRBSI,的发生，但增加了念珠菌感染的风险。,五、血管内导管相关感染的护理,1,血管通路建立前评估,应了解患者相关病史及资料：,既往有无中心静脉插管史，血管通路的部位，丧失功能的原因及再次建立血管通路对患者的影响，最好选用非惯用侧，以减少并发症及对生活质量的负面影响,.,2,患者准备,各种导管置入术前，向患者介绍导管的重要性，以取得配合。让患者或家属签插管知情同意书，在患者身体状况许可的情况下，预先洗头，清洁皮肤，更换清洁衣服，根据需要采取合适的体位。,3,严格执行无菌操作技术,(1),手部消毒：正确的手部消毒是减少,CRBSI,的有效措施。导管置人、更换、查看、触诊、调整或更换敷料前后均应清洁双手，即便佩戴手套，也应注意手部清洁,.,3,严格执行无菌操作技术,(2),皮肤消毒剂选择：置管和护理时的皮肤消毒应选用适当消毒剂，可选用,2,碘酊、,0,5,1,聚维酮碘或,70,酒精进行消毒。,洗必泰和碘酊,的效果优于聚维酮碘。洗必泰以其抗菌谱广、对皮肤刺激小而被推荐，但不宜用于小于,2,个月的婴儿。消毒液涂于术野，应待其挥发后再行操作。,3,严格执行无菌操作技术,(3),无菌技术：如果紧急置管，不能满足完全的严格无菌，,导管留置不宜超过,48 h,，根据病情，尽快无菌环境下重新置管。,曾有学者主张，在穿刺原位用导引钢丝置换新导管最好，另选部位重新置管也可 ；,使用无菌胶带固定导管时，只能将其粘贴在导管针座处，不能将其直接贴在导管与皮肤的连接处；,脱出的导管不应重新送入血管；,导管穿刺部位的敷料必须维持无菌、密闭的环境；在每次更换贴膜、包扎导管等操作前彻底洗手，戴口罩、帽子，熟练掌握置管技术，争取一次成功，避免反复、多次操作。,3,严格执行无菌操作技术,(4),敷料选择及更换：,穿刺术野的覆盖保护一般使用透明、半透性聚安酯敷贴或纱布等材料，应根据临床情况和各种敷料不同的优缺点进行选择。例如透明的、半透性聚安酯敷贴便于发现导管穿刺点的炎性变化，可进行淋浴，减少更换频率；但敷贴局部可能会潮湿，增加了定植和感染的机会，因此，对于高热、出汗较多的患者或导管置管处血液渗出较多者，宜首选纱布。由于纱布需要胶带粘贴固定，故不适合于儿童。,4,封管,沉积在导管中的纤维蛋白性血栓是微生物定植的好发部位，有学者主张，单独使用肝素预防导管内血栓有效但不能预防感染。,也有研究认为，肝素可降低血栓发生而减少感染，使用持续的低剂量肝素可能是方便且有效的预防,CRBSI,的方法。目前，国外采用的一项新技术：导管内抗返流瓣设备的使用可有效预防导管堵塞和血栓形成。,还有研究表明：采用血管外按压阻断血流也可降低深静脉血栓的发生率。,5,留置导管的卫生宣教及自我护理,(1),患者自身养成良好的卫生习惯，保持局部干燥清洁，严防用手抓挠道口，留置导管每天换药；,(2),导管外脱不可随意插入，穿刺处出现红、肿、热、痛或导管滑脱，缝针脱落立即处理，以防感染扩散；,(3),嘱患者在留管期问，留管部位活动不可过度剧烈,.,5,留置导管的卫生宣教及自我护理,颈内静脉留管患者睡觉时平卧或侧卧非留置管一侧，以防导管滑脱。护士应对患者进行详细的导管护理教育，让患者及家属了解并掌握静脉置管患者日常生活注意事项，换药的频率，感染的特殊体征，有异常情况如何与医师、护士联系。,近年来，实施二维超声、多普勒探头引导置管技术和体表定位在,ICU,与急诊得到广泛应用，应用超声引导置管术更成功适用于成人。专家认为：进针的深度与准确性可增加操作的成功率，提高穿刺速度，减少穿刺引起的机械损伤，并降低导管相关感染并发症的发生率等。此外，采用超声对深静脉导管实施监测，可提高并发症的早期诊断。,综上所述，预防血管内导管相关感染的要点主要有：,1.对插管医护人员进行相关知识的教育和培训，使其熟练掌握置管技术；,2.留置中心静脉导管的过程中，实施最大可能的无菌操作；,3.根据患者情况正确选择导管和