营养风险筛查与评估

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,CKD,营养风险筛查与营养评估,-,临床医生,临床病态营养研究所,2,营养不良,营养不良,是指能量、蛋白质和其他营养素,失衡,引起的一种的营养状况，可对组织机体的形态（体型、体格大小和人体组成）、机体功能和临床结局产生可观察到的不良影响。,蛋白质,-,能量营养不良,营养过剩,营养不足,微量营养素失衡（老年人和急、慢性疾病患者中较为普遍，营养状况良好及肥胖者也可发生）,3,营养过剩与营养不足,肾血管疾病的营养风险评估,先天性肾动脉狭窄,ARAS,大动脉炎（,Takayasu disease,）,纤维肌性发育不良（,fibromuscular dysplasia FMD,）,动脉瘤,动脉栓塞,创伤性、肿瘤性压迫,主动脉缩窄、结节性动脉炎,评估要点,限制盐分摄入量,限制蛋白质摄入量,限制能量摄入量,避免服用肾损害药物（中药和西药）,定期复查肾功能能,定期评价营养状况,遗传性肾脏病的营养风险评估,Alport综合征,先天性肾病综合症,Fabry氏病,指甲髌骨综合征,家族性FSGS,遗传性肾小管疾病,评估要点,盐分摄入量,蛋白质摄入量,能量摄入量,药物使用（中药和西药）,定期复查肾功能,定期评价营养状况,原发性肾小球疾病的营养风险评估,1-2期主要评估盐分摄入、蛋白质摄入、能量摄入及服药管理,3-4期主要评估盐分摄入、蛋白质摄入、能量摄入和服药管理,4-5期除了以上评估外，还要兼顾营养不良评估,5期以后主要管理营养不良风险,类 别,分 期,蛋 白,(g/kg/d),酮 酸（开同）,(g/kg/d),热 量,(kcal/kg/d),其他元素,透析前,非,DN,CKD 1,2,期,0.8,/,30-35,维生素,叶酸 磷,800mg/d,CKD 3,期,GFR60ml/min/1.73m,2,0.6,0.12,GFR,重度下降,GFR,25ml/min,1.73m,2,0.4 (,如病人可耐受,),0.2,DN,进入临床肾病期,0.8,/,30-35 (2,型,DM,肥胖者热量适当减少,),当,GFR,开始下降,0.6,0.12,透析后,维持性血液透析（,MHD),1.2,0.12,30-35,维生素,叶酸,铁,维持性腹膜透析（,CPD),1.2-1.3,糖尿病肾病的营养风险评估,糖尿病（有肾病家族史、老年、高血压）,早期糖尿病肾病,中期糖尿病肾病（临床）,晚期糖尿病肾病,高血压病肾病的营养风险评估,基本与原发性肾小球疾病相同,特点：年龄偏大，容易出现营养不良，可能合并其他系统性疾病,肾移植患者的营养风险评估,按照CKDIII-IV期的营养管理,强调在限制蛋白质摄入的情况下，满足机体能量和微量营养素的需求,避免肥胖,控制高血压,避免高尿酸血症,避免肾损害药物,终末期肾脏病营养风险评估,透析导入期的教育,重点关注营养不良风险,根据年龄设计个体化的营养干预方案,16,概念：营养风险指疾病或治疗导致的营养不良发生的风险,营养风险筛查,:,发现有风险的患者,当给予这些患者营养支持时临床结局将明显得到改善,原因：营养不良增加并发症是不能接受的,没有普遍被接受的营养不良的筛查系统,什么患者可以从营养支持中获益,工具：,50,余种,美国,ASPEN,指南推荐主观全面评定,-SGA,欧洲,ESPEN,指南推荐营养风险评分,NRS2002,营养不良风险与筛查,17,NRS2002,营养风险筛查,综合评分,+,年龄,原发疾病,体质指数,3,月内体重变化,一周饮食变化,18,筛查项目,是,否,1,BMI5%,或食物摄入比正常需要量低,25%,50,。,轻度,1,分,需要量轻度提高：髋关节骨折，慢性疾病有急性并发症者,:,肝硬化,，,COPD,，血液透析，糖尿病，一般肿瘤患者,中度,2,分,一般情况差或,2,个月内体重丢失,5%,或者食物摄入比正常需要量低,50%,75,。,中度,2,分,需要量中度增加：腹部大手术,，卒中,，重度肺炎，血液恶性肿瘤,重度,3,分,BMI5%,（或,3,个月体重下降,15,）或者前一周食物摄入比正常需要量低,75%,100,。,重度,3,分,需要量明显增加：颅脑损伤,，骨髓移植，大于,APACHE10,分的,ICU,患者,分值,分值,总分,年龄,超过,70,岁者总分加,1,分（即年龄调整后总分值）,总评分计算方法,：,疾病严重程度评分,+,营养状态受损评分年龄评分,￥,。,第二步：第二次营养筛查,20,通过,评分中对于疾病严重程度的定义,1,分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补。,2,分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复。,3,分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被人工营养支持所弥补，但是通过人工营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少。,21,NRS,营养风险筛查结果,结论：,总分值,3,分：患者处于营养风险，开始制定营养治疗计划,。,总分值,3,分：每周复查营养风险筛查,。,22,NRS2002,风险筛查优点,根据,150,个临床对照研究分析的结果制定,ESPEN2002,指南,前瞻临床干预研究证实,简单易行,(3,个项目,),快速,(5,分钟,),23,营养风险的评估,确定与肠外营养有关的并发症的出现,（如局部,/,系统感染，伤口愈合不好，吻合口开裂,住院时间变长）,不是评价病人的营养状态,没有出现营养不良的指征，,但有出现营养不良的预测指标,24,临床专科,NRS2002,适用率（,%,）,营养不良,（,%,）,营养不良风险（,%,）,普外,99.7,12.4,29.0,呼吸,95.0,20.5,37.9,消化,95.8,27.2,46.8,肾内,95.1,30.0,43.0,神经,86.7,11.3,37.8,总计,/,平均,95.7,18.7,38.6,国内住院患者营养风险,中国临床营养杂志,2006,14:263,血液透析患者的营养风险评估,血液透析患者的营养风险评估与CKD5期相同，主要管理营养不良,应该特别重视水分和盐分管理,要考虑到透析过程中营养素的丢失,更密切的营养风险筛查间隔,积极的营养支持干预,腹膜透析患者的营养风险评估,营养风险评估参照血液透析患者,主要腹透液中吸收的能量（500-700Kcal/day），透析液蛋白质丢失量多余血透,腹膜透析患者活动度较小,27,人体测量,生化及实验,室检查,综合评价,指标,人体组分,检查,临床检查,营养状况评估,28,营养评估,临床检查,病史采集,29,体重,身高,体质指数,皮褶厚度,与臂围,营养评估,人体测量,30,营养评价,人体测量,体重,：过度降低或增加可视为营养不良,个月,个月,理想体重的,20%,体质指数（）,体重身高（米）,三头肌皮褶厚度（）,代表体内脂肪储备量,上臂肌围（,AMC,）,上臂中点周径（,cm,）,3.14*TSF(mm),营养评估,人体测量,31,4,2,3,1,营养成分的血液浓度,营养代谢产物的测定,吸收代谢相关酶活性,头发指甲中营养素,临床应用较多的是,血清蛋白,测定,营养评估,生化及实验室检查,32,白蛋白,：半衰期,1421,天，正常值：,3555g/L,2834,轻度不足；,2127,中度不足；,21,重度不足,转铁蛋白,：半衰期,810,天，正常值,24g/L,1.52.0,轻度不足；,1.01.5,中度不足；,1.0,重度不足,前白蛋白,：半衰期,23,天，正常值,0.20.4g/L,0.160.2,轻度不足；,0.10.15,中度不足；,90%,为正常,80%90%,表示瘦组织群轻度消耗,60%80%,表示瘦组织群中度消耗,60%,表示瘦组织群轻度消耗,是衡量机体蛋白质水平较敏感的指标,生化及实验室检查,肌酐身高指数（,CHI,）,34,总淋巴细胞计数（,TLC,）：是评价细胞免疫功能的简易方法。,正常值：（,2.53.0,）,10,9,/L,轻度营养不良：（,1.51.8,）,10,9,/L,中度营养不良：（,0.91.5,）,10,9,/L,重度营养不良：,0.9,10,9,/L,迟发性皮肤过敏反应,补体水平测定,生化及实验室检查,免疫功能,35,生物电阻抗原理测量,8,点电极接触法测量,多频检测,人体部位分析测定,营养评估,人体组分检查,36,营养风险筛查与评估的综合应用,病人达到最佳状态,沟通,监测与,结果,评估,筛查,37,评估,监测,营养评估并制定病人的营养治疗计划,营养治疗过程中严密监测（营养摄入量，体重和机能，可能副作用等）,沟通,参与营养治疗的医护人员应进行及时的交流,筛查,在专业人员指导下，实行快速简单的筛选,营养风险筛查与评估的综合应用,38,End!,End,