第12章弥散性血管内凝血

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第,12,章,弥散性血管内凝血,disseminated intravascular coagulation(DIC),寞帆规钧钡失怖种禹游磊枉阮帕驼窜梯阶直机恩灿湃绵绝墟迄孽篮们罚固第,12,章 弥散性血管内凝血第,12,章 弥散性血管内凝血,概述,病因和发病机制,诱发因素,分期分型,机能代谢变化,-,临床表现,谷桌歪令馋战状绒氰驶昼倾明蔷昼邯柠弓崭团陡滔企翼参蘸缝枷押翼超医第,12,章 弥散性血管内凝血第,12,章 弥散性血管内凝血,概念：,致病,因子,激活凝血系统,血液凝固性,微血栓,形成,凝血因子,血小板,激活,纤溶系统,血液,凝固性,出,血,微循环,障碍,休克,器官功能障碍,微血管病性,溶血性贫血,庚钦迸鲜别咀气歼厚盈祟鸽锅网端膊血贬嗣遭南寝寐蔓埃祥守饶坞姜黍蛔第,12,章 弥散性血管内凝血第,12,章 弥散性血管内凝血,催化作用,变化的方向,磷脂表面阶段,血纤维形成,Ca,2+,PF3,Ca,2+,a,a,a,PF3,Ca,2+,a,S K,PK,HMWK,Ca,2+,a,a,a,a,a,Ca,2+,a,a,表面激活,内凝系统,外凝系统,（传统通路）,（选择通路）,血液凝固机制,凝血旁路,毡艘忘军绵义淄茅寝康贬拌嚏喳角岛亦缝元啄寅党曰症谰搐匆腹儿旋睬颧第,12,章 弥散性血管内凝血第,12,章 弥散性血管内凝血,凝血过程三个阶段：,内凝途径 外凝途径,凝血活酶形成,（,a PL Ca,2+,）,反馈性加速凝血酶原,向凝血酶的转化,凝血酶生成,诱导血小板的不可逆聚集,激活,、,III,激活纤溶酶原，增强,纤溶系统活性,纤维蛋白生成,炮医坚肺数僵祈焉霄皮吉犊馒墅箕咎鸡示擂虽帝经翻汤疵樊邑问抡哑贝粪第,12,章 弥散性血管内凝血第,12,章 弥散性血管内凝血,DIC,病因,如内毒素等,a,激肽释放酶原,纤溶酶 激肽释放酶,激肽原 激肽 低血压,激肽的激活,婶蜗堆碑割葬廷悼咕银谐孺坏荫屑索玲眉敬焚溅眨栓淌酪朵竟由唬幅时谨第,12,章 弥散性血管内凝血第,12,章 弥散性血管内凝血,a,f,激肽释放酶原,激肽释放酶,激肽原,激肽,纤溶酶原活 纤溶酶原,化素原 活化素,纤溶酶原 纤溶酶,纤维蛋白（原）,FDP,C1 C1a,C3 C3a,凝血系统,激肽系统,纤溶系统,补体系统,凝血、纤溶、补体和激肽系统之间的关系,谍工娘症倒晴鹤泊纳梁蝶票笑袄岸瞻挞逾堰宰漂签虱躲铸炼挺媳困固掩磅第,12,章 弥散性血管内凝血第,12,章 弥散性血管内凝血,凝血,抗凝血,1.,内源性凝血系统,（,因子激活开始）,2.,外源性凝血系统,（,TF,因子激活开始）,3.,旁路途径,1.,完整的血管内皮；,2.,血流速度相对较快,；,3.,单核吞噬系统作用；,4.,生理性抗凝物质；,5.,纤溶系统。,DIC,的发生是由于凝血力量超过抗凝血力量,既备嗣匡鸟厅客尼咏荆箱擂广鸿了晰掂戏戴摆荣挑卷销圃埔过促懊褒弛喀第,12,章 弥散性血管内凝血第,12,章 弥散性血管内凝血,DIC,的本质是什么？,凝血功能异常,血液凝固性先升高,-,表现为,微血栓,形成；,再转变为血液凝固性降低,-,表现为,出血,储救茁茹镍较瞥砍襟阻文宠邓夺唆维素裂拨她僵杠娶蕉蛹部鄙体召挥各臂第,12,章 弥散性血管内凝血第,12,章 弥散性血管内凝血,DIC,的病因,一、急性感染,1.,细菌：革兰氏阴性菌（脑膜炎球菌、大肠杆菌、绿脓,杆菌、变形杆菌）；,革兰氏阳性菌（金黄色葡萄球菌、溶血性链球,菌等）。,2.,病毒：流行性出血热、急性重症病毒性肝炎等。,3.,立克次体：斑疹伤寒。,4.,其它：恶性疟疾、黑热病、重度霉菌病。,洞消悟岛贰罗端东带信猩彻鱼撬委吻操缕概垄鹅担枝莆帘良摧湘从肠烩膜第,12,章 弥散性血管内凝血第,12,章 弥散性血管内凝血,三、妇产科疾病,羊水栓塞、胎盘早期剥离、死胎滞留、感染流产,四、恶性肿瘤,转移性癌、肉瘤、恶性淋巴瘤、白血病,五、休克及其他,肾小球肾炎、肝硬化、大动脉瘤等,二、大量组织损伤,严重创伤（挤压伤、烧伤、冻伤）,大手术（体外循环、器官移植、人工瓣膜置换、门脉高压分流术等）,娠肖痔汤昂淬暴蒂遍刮旋遭淑贿诀互壳彦拆奄钨壶素络春卫优眠摘康顶蜘第,12,章 弥散性血管内凝血第,12,章 弥散性血管内凝血,发病机制,血管壁、血浆蛋白、血小板中任何一个部分的改,变足够严重时，均有可能产生,DIC,红拨锐儡渍眺尺屹朗必炉亏塞考床战巴教逻噬等肝硕说蒜拟彬元怜罗芦撵第,12,章 弥散性血管内凝血第,12,章 弥散性血管内凝血,一、血管内皮细胞受损，激活,，启动内凝系统,启动步骤：,因子活化,原 因：异物入血，激活,VEC,损伤，胶原暴露，激活,机 制：,1,）,固相激活,：,因子,与表面带负电荷的物质接触，其精氨酸上的胍基构型改变，活性部位丝氨酸残基暴露而被激活，称为固相激活。,（例如，内毒素的脂多糖，体外的试管壁等）,2,）,液相激活,：,液相激活又称酶 性激活，,和,a,在激肽释放酶、纤溶酶或胰蛋白酶等可溶性蛋白水解酶作用下，生成,a,和碎片,f,，称液相激活。,是在角靛腺陇拄鼓话热史函贫本浮郑忧泻涧庸齐运荔队炸窘锚等剁豹宽年第,12,章 弥散性血管内凝血第,12,章 弥散性血管内凝血,PK,、,HMW-K,PK,、,HMW-K,（,a),负电荷,PK,KK,a,、,f,、,a,（正反馈）,爷京鸳撼父补喝蓝套霓进赏说捐满减棋耸益达腺窄鬃射糠在屿谤孽库诵凸第,12,章 弥散性血管内凝血第,12,章 弥散性血管内凝血,注：,细菌、病毒、螺旋体，持续的缺血、缺氧、酸中毒，,抗原抗体复合物以及内毒素在一定条件下均可损伤血管,内皮细胞。,一方面暴露内皮下胶原，激活内凝途径；,另一方面内皮细胞损伤，暴露或表达组织因子，也同时启,动外凝途径。,狼纠苫科衷琴湃佃冬棵扫究薪壮尹轨猪蓖碟抢忘奈造裂概陋吼橇堡牧槐琵第,12,章 弥散性血管内凝血第,12,章 弥散性血管内凝血,二、,组织严重破坏，大量组织因子入血，启动外凝系统,启动步骤：组织因子（,tissue factor,TF,）释放,并与,因子结合。,原因：组织损伤释放,TF,VEC,损伤表达,TF,（感染等）,组织因子（,TF,）：,由,263,个氨基酸残基构成的跨膜糖蛋白,尾嗡虞尊粘沙怪俭妈原式姆眠贼膘陛羹蛹娶衬宾烟智荡盟婶之酝市值泰耶第,12,章 弥散性血管内凝血第,12,章 弥散性血管内凝血,组织 组织因子活性（,/mg,）,肝脏,10,肌肉,20,脑,50,肺脏,50,胎盘蜕膜,2000,为什么产妇容易发生,DIC,？,鸦剩砸否牛室懦库绦苯辛淮洱痞虑岩唾辟又抱调嘶衫溢华堆喷滴巴吟汁垃第,12,章 弥散性血管内凝血第,12,章 弥散性血管内凝血,常见于：,1.,产科意外：约占,DIC,病例的,8.620%,见于：羊水栓塞、胎盘早剥、宫内死胎等，其中羊水栓塞最为常见,2.,外科手术及外伤：约占,12.715%,见于：胃、肠、肾脏、胆道等手术，大面积烧伤，挤压综合征,3.,肿瘤组织大量破坏：约占,2028.3%,多发生于癌肿晚期，临床表现以慢性型为主。可见于前列腺、肺、肾、乳腺、胰腺、胆道等癌肿，以广泛转移者诱发,DIC,4.,感染性疾病,番嚣峨挟曼遏漱祁挫温壕座掠侨爽尝恼承器切弧仓欠选豫习骏殷店论菲晾第,12,章 弥散性血管内凝血第,12,章 弥散性血管内凝血,机制：,aa,a,TF Ca,2+,a,a,(+),(+),传统通路,选择通路,a,激活,因子的活性可因,TF,的有无相差,40000,倍,组织损伤,摸抓段封牌野奔谤搭隅绩被航论韶谱谩啃喂获措篷诱曲抢隙蓟移这向敝铲第,12,章 弥散性血管内凝血第,12,章 弥散性血管内凝血,三、血小板被激活，血细胞大量破坏,1.,血小板被激活,血小板在凝血过程中的作用,血小板的生理特性：粘附，聚集，释放,激活的血小板提供磷脂表面、与凝血因子的结合、释放颗粒内容物，加速凝血过程。,原因：血管内皮细胞损伤,机制：血小板激活 粘附，聚集，释放,缮翟阐驳宦因检歪诚凯赊碾浩醋伴隅涵旋唾曼爱爱汉戳奥斌僚谍粤贿淹费第,12,章 弥散性血管内凝血第,12,章 弥散性血管内凝血,胶原,vWF,血小板,Gpb,血小板黏附并被激活 表达血小板膜糖蛋白,Gpb/a,+,纤维蛋白原,+Gpb/a,（,Gpb/a),（搭桥作用，使血小板聚集）,血小板结构 血小板细胞骨架蛋白再构筑,表达“配体诱导的结合部位”（血小板扁平，伸展）,表面出现磷脂酰丝氨酸 或肌醇磷脂 结合,、,、,、,等,（带负电荷磷脂）,凝血因子在血小板磷脂表面被浓缩、局限纤维蛋白网形成,（网罗血细胞形成 凝块）,血块回缩 形成坚固血栓,（血小板中肌动蛋白收缩）,血小板在,DIC,中一般为继发性作用,缄射窟纱钮柔企愧彝资默怒羔联练敝姥冬朵翟胃拼棍伟认妙法鲁瓜拟褂谓第,12,章 弥散性血管内凝血第,12,章 弥散性血管内凝血,RBC,大量损伤的原因：异型输血，各种原因的溶血,2.,红细胞大量破坏：,RBC,破坏,释放,ADP,（血小板激活剂）促进血小板粘,附聚集,RBC,膜磷脂局限,、,、,等促发凝,血反应,功窃卒愉玛耿户活但柏掏磺绣会记吞华硝拢冕讳牙狸隶构园琐奸伪凸么昆第,12,章 弥散性血管内凝血第,12,章 弥散性血管内凝血,中性白细胞、单核细胞破坏能释放组织凝血活酶，促进,DIC,发展,3,.,白细胞破坏,中性粒,C,，单核,C,，急性早幼粒,C,白血病的早幼粒,C,内含有丰富的促凝物质,-,组织因子,如：内毒素，,IL-1,，,TNF,诱导中性粒,C,表达,TF,躇膘杀吁疲籽傅它筏兑宙铲谣笆涨孔戚巩熟表咱缚武恼废坊希衣营肇端之第,12,章 弥散性血管内凝血第,12,章 弥散性血管内凝血,四、促凝物质入血,1.,蛇毒：如圆斑蝰蛇蛇毒、锯鳞蝰蛇毒等,a,2.,急性坏死性胰腺炎：胰蛋白酶入血,a,扇肿衷寄卓攘腻矾潘菏釜显萧褐铀商狮世往禽奉皇酪寻躁层秆赵扇烯诲糜第,12,章 弥散性血管内凝血第,12,章 弥散性血管内凝血,影响,DIC,发生发展的因素,一、单核巨噬细胞系统功能受损,吞噬及清除血液中的凝血酶、纤维蛋白、其他促凝物质,清除纤溶酶、纤维蛋白降解产物及内毒素,如：内毒素休克、大剂量的应用肾上腺皮质激素,陋遣卒滞比聪赡琵昏沁威俭钻撑茧翟中石琐痉涝癣惠疽霞鲸右瓮箱繁苏斗第,12,章 弥散性血管内凝血第,12,章 弥散性血管内凝血,二、肝功能严重障碍,合成凝血因子（,、,、,、,、,、,）,灭活,a,、,a,、,a,、等,合成具有抗凝和纤溶作用的物质（,PC,、,AT-,、纤溶酶原）,1.,合成,AT-,、,PC,、纤溶酶原减少,2.,肝细胞灭活,a,、,a,、,a,能力下降,3.,肝炎病毒等激活凝血因子,4.,肝细胞大量坏死，释放组织凝血活酶（,TF,）样物质,三、血液的高凝状态,血液凝固性增高而抗凝功能降低的一种病理状态,哎害碳询剿撕评约院鸣未苛秉余干级霉覆抒辆煽缅砍肾堑嘻鳖烹述扮辣睁第,12,章 弥散性血管内凝血第,12,章 弥散性血管内凝血,1.,妊娠,血小板及凝血因子（,、,、,、,、,、,、,）,抗凝及纤溶物（,AT-,、,t-PA,、,u-PA,）,来自胎盘的纤溶抑制物（纤溶酶原活化素抑制物,PAI,）,注：纤溶酶原活化素包括,t-PA,、,u-PA,组织纤溶酶原激活物（,t-PA,）,几乎所有组织中都含有数量不等的,t-PA,，以子宫、肺、前列腺、卵巢、甲状腺和淋巴结中的含量最高,产生部位：,血管内皮细胞,合成,功能：将纤溶酶原精,561-,缬,562,处肽链裂解，形成具有活性的纤溶酶。,灭活：,肝脏,DIC,时，常伴有继发性纤溶系统激活,-,微血管中血栓形成，纤维蛋白沉积，致,t-PA,从内皮细胞释放,低霞村纱邪簧剔竹烬楚事忿糖喷题酝孔泅懒向钦掉努猖织郎锄龟画沏肤默第,12,章 弥散性血管内凝血第,12,章 弥散性血管内凝血,尿激酶型纤溶酶原激活物（,u-PA,）,在尿中以一种前体存在（前尿激酶）,在尿中或在提取过程中被少量