肿瘤恶液质营养治疗指南分析课件

*,*,肿瘤恶液质营养治疗指南,聊城市人民医院营养科,赵英培,2016-10-20,肿瘤恶液质营养治疗指南聊城市人民医院营养科,恶 液 质,恶 液 质,恶性肿瘤（早期、进展期）,各种慢性疾病,恶性肿瘤（早期、进展期）各种慢性疾病,核心表现，蛋白（肌肉蛋白）过度分解是其重要的病理生理改变。骨骼肌丢失的外在表现主要是体重丢失及乏力。,以,持续性骨骼肌丢失,（伴有或不伴有脂肪组织丢失,),为特征,不能被常规营养支持完全缓解,，逐步导致,功能损伤,的多因素综合征。,Cachexia,肿瘤恶液质营养治疗指南,中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会组织,核心表现，蛋白（肌肉蛋白）过度分解是其重要的病理生理改变。骨,欧洲肿瘤恶液质临床指南,恶液质前期：,表现为厌食代谢改变，,有体重丢失则不超过,5%,。,分 期,欧洲肿瘤恶液质临床指南恶液质前期：分 期,恶液质期：,6,个月内体重丢失大于,5%,（排除单纯饥饿）；,或,BMI,小于,18.5kg/m2,（,参照中国营养不良标准）,，同时体重丢失大于,2%,；,或四肢骨骼肌指数符合肌肉减少症诊断标准 （男性,7.26kg/m2,；女性,5.45kg/m2,），同时体重丢失大于,2%,；,常有摄食减少或系统性的炎症。,欧洲肿瘤恶液质临床指南,恶液质期：欧洲肿瘤恶液质临床指南,恶液质难治期：,肿瘤持续进展，对治疗无反应，活跃的分解代谢，体重持续丢失无法纠正。,体力评分或分，生存期预计不足个月。,欧洲肿瘤恶液质临床指南,恶液质难治期：欧洲肿瘤恶液质临床指南,欧洲肿瘤恶液质临床指南,欧洲肿瘤恶液质临床指南,即恶液质的严重性，包括体重丢失的速度、能量储备、蛋白质消耗的速度，以及初始储备。,例如：同样是,BMI,值减少,5 kg/m,2,，初始,BMI,为,22kg/m,2,患者的恶液质较,BMI,为,35kg/m,2,的要严重。另外，同样的,BMI,和丢失程度，相比于肌肉群正常的患者，伴有肌肉丢失出现的患者风险要大。,分 级,肿瘤恶液质营养治疗指南,中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会组织,即恶液质的严重性，包括体重丢失的速度、能量储备、蛋白质消耗的,早期发现和干预,目标是逆转体重丢失和肌肉丢失,对难治性恶液质主要是减轻恶液质相关症状、,提高整体生活质量,强调,早期发现和干预目标是逆转体重丢失和肌肉丢失对难治性恶液质主要,推荐,PG-SGA,作为恶液质患者的营养评估；,推荐厌食恶液质问卷（,Edmonton,症状评估表（,ESAS,）,）作为厌食症恶液质治疗的功能性评估；,评 估,强调,体重丢失（包括肌肉量及力量）,摄入量（包括厌食情况）,炎症状态,推荐PG-SGA作为恶液质患者的营养评估；评 估强调体重丢,PG-SGA,美国营养师协会,ADA,推荐用于肿瘤患者营养评估的首选方法；,中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会推荐使用；,筛查对象：所有肿瘤患者入院后常规进行,完整的肿瘤患者的入院诊断应该常规包括,肿瘤诊断,及,营养诊断,两个方面。,PG-SGA美国营养师协会ADA推荐用于肿瘤患者营养评估的首,肿瘤患者,PG-SGA,营养治疗,抗肿瘤治疗,营养治疗,抗肿瘤治疗,营养教育,抗肿瘤治疗,无需营养治疗,直接抗肿瘤治疗,无营养不良,可疑营养不良,中度营养不良,重度营养不良,营养治疗,1-2,周后,中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会制定,肿瘤患者PG-SGA营养治疗营养治疗营养教育无需营养治疗无营,如何选择营养干预,如何选择营养干预,最高目标：代谢调节、控制肿瘤、提高生活质量、延长生存时间；,基本要求：满足肿瘤患者目标需要量的,70,以上能量需求及,100,蛋白质需求；,营养干预,（按良性疾病）,内容包括,营养教育,营养治疗,区分,无肿瘤病灶,荷瘤,（特殊性）,最高目标：代谢调节、控制肿瘤、提高生活质量、延长生存时间；营,1.Nutrition education,includes diet guidance,（饮食指导），,dietary modification,（饮食控制），,and dietary counseling,（饮食咨询）,目的：,通过增加能量和蛋白质的摄入，改善肿瘤患者的营养状况，减少肿瘤治疗并发症、提高生活质量，并且显著延长了患者的生存时间。,1.Nutrition education 目的：通过增加能,EN OR PN,摄入不足导致的体重丢失；,超过天不能进食；,超过,10,天进食量不足每日消耗量,60,；,对于难治性恶液质，不增加进食不适前提下，可使用；,进展期肿瘤患者，在极少数情况下需要应用,大部分情况不推荐使用,;,对于难治性恶液质，生存期不足,2,个月的患者，所带来的不良反应往往大于益处。,2,、营养治疗,EN OR PN摄入不足导致的体,营养治疗途径,营养治疗途径,五阶梯原则,Dietary intake+ONS,TEN,PEN+PPN,TPN,Dietary intake+,Nutrition,education,当下一阶梯不能满足目标需要量,70,能量需求时，应该选择上一阶梯。,越早越好,4,周为一疗程,肿瘤营养治疗指南,中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会组织,五阶梯原则Dietary intake+ONSTENPEN+,Harris-Benedict,公式计算法及拇指法则计算法,建议采用,20,25kcal,kgd,计算非蛋白质热卡,(,肠外营养,),25,30kcal,kgd,计算总热卡,(,肠内营养,),应该考虑患者的应激系数和活动系数,能量计算,Harris-Benedict公式计算法及拇指法则计算法能量,营养素供给,组别,荷瘤患者,非荷瘤患者,肠内营养,C:F:P=30-45:40-25:25-30,C:F:P=50-55:25-30:15,肠外营养,C:F=40-60:60-40,C:F=70:30,C,：,Carbohydrate F:Fat P:Protein,减少碳水化合物比例，提高蛋白质、脂肪的供能比例，蛋白质按,1,5,2,0 g,kgd,；,优先选择中长链脂肪酸、,N3,脂肪酸、,N9,脂肪酸、富含,BCAA,的氨基酸制剂及水解蛋白等短肽制剂；,按照需要量,100%,补充矿物质及维生素，根据实际情况可调整其中部分微量营养素的用量。,肿瘤营养治疗指南,营养素供给组别荷瘤患者非荷瘤患者肠内营养C:F:P=30-4,21,疗效评价与随访,疗效评价,参数,周期,近期指标,血常规、电解质、肝肾功、炎症参数,(IL-1,、,IL-6,、,TNF,、,CRP),、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、游离脂肪酸等,每周检测,1-2,次,中期指标,人体测量、人体成分分析、生存质量评估、体能评估、肿瘤病灶评估,(,双径法,),每,4-l2,周评估,1,次,远期指标,生存时间,每年评估,1,次,随访,医院营养门诊或电话营养随访,定期,(,至少每,3,个月,1,次,肿瘤营养治疗指南,疗效评价与随访疗效评价参数周期近期指标血常规、电解质、肝肾功,22,特殊营养素的应用,特殊营养素的应用,-3 PUFA,（,DHA,和,EPA,）,抑制炎症反应,促进机体蛋白质合成,阻止骨骼肌分解,减少体重丢失,指南推荐使用,指南未明确推荐,争议,-3 PUFA抑制炎症反应 指南推荐使用争议,（支链氨基酸）,抑制蛋白分解,促进蛋白合成,改善食欲缺乏等,对例腹腔腺癌患者分别先后给予普通（含）或富含 的（），结果显示酪氨酸氧化下降（提示蛋白质利用改善）、蛋白质及白蛋白合成增加，说明 对肿瘤恶液质有明显的正效应。,，,；（）：,（支链氨基酸）抑制蛋白分解对例腹腔腺癌患者分别先,左旋肉碱,改善患者的食欲；,改善患者的睡眠；,改善患者的疲倦；,缓解抑郁；,左旋肉碱改善患者的食欲；,鼓励适当锻炼,提供营养咨询或教育,心理干预,鼓励适当锻炼提供营养咨询或教育心理干预,多学科联合治疗,尺有所短,寸有所长,多学科联合治疗尺有所短,总体推荐,对肿瘤恶液质患者需明确诊断，并进行分期及分级，有益于患者的抗癌治疗及营养治疗。（,A,）,对肿瘤恶液质患者进行营养评估，,PG-SGA,是推荐的评估方法。（,A,）,恶液质患者表现为低摄入量以及代谢异常，均能导致蛋白质及能量负平衡，需要增加能量及营养素的摄入以纠正蛋白质及能量负平衡。（,A,）,密切的营养随访、营养咨询和对患者的营养教育是预防及治疗恶液质的重要措施，仅仅是对食物的不同选择，以及对食物摄入量的认识，就能使患者摄入更多的能量及营养素，从而可能有助于改善患者营养状况。（,A,）,对于患者不能摄入足够食物满足营养需求时，建议补充营养剂，以,ONS,为首选。（,A,）,肿瘤恶液质营养治疗指南,中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会组织,总体推荐对肿瘤恶液质患者需明确诊断，并进行分期及分级，有益于,饮食调整及,ONS,总能量摄入不及标准量的,60%,达到,7,天时，建议管饲,EN,，不能增加进食相关的痛苦。（,B,）,对于肠功能衰竭的患者和预计生存期超过个月，且营养不良可导致生存期缩短的肿瘤患者，推荐应用,PN,。（,B,）,在饮食、,ONS,或管饲,EN,不足的情况下，推荐,SPN,。（,B,）,对进展期肿瘤患者选择,PN,，要注重个体化及充分认识可能的并发症风险；特别对于难治性恶液质，,PN,所带来的不良反应可能大于益处。（,C,）,推荐增加蛋白质摄入，尤其是富含,BCAA,的必需氨基酸摄入。（,B,）,富含,-PUFA,的膳食、肠内或肠外营养制剂可能是有益的，在保证总能量摄人的情况下可能更有效。（,B,）,肿瘤恶液质营养治疗指南,中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会组织,饮食调整及ONS总能量摄入不及标准量的60%达到7天时，,冶疗恶液质的最佳方法是冶愈肿瘤，对于持续进展患者，需慎重考虑是否采姑息抗肿瘤治疗药，不推荐为减轻恶液质而进行抗肿瘤治疗。（,C,）,药物治疗在临床医生建议下头施，包括：促进食欲的药物、促进胃动力的药物、甾体激素、非甾体抗炎药。（,B,）,对各期恶液质患者，除营养支持外的非药物治疗，推荐包括鼓励适当锻炼、心理干预等。（）,改善肿瘤恶液质可能需要多学科联合的方式和更早开始的干预。（）,恶液质的预防：进展期肿瘤患者，无论恶液质前期或恶液质期的高危人群，均应进行营养药物及非药物治疗，包括通过营养咨询、营养教育等预防营养不良，以及治疗引起营养不良的发疾病。（）,肿瘤恶液质营养治疗指南,中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会组织,冶疗恶液质的最佳方法是冶愈肿瘤，对于持续进展患者，需慎重考虑,谢 谢,谢 谢,