急性心力衰竭课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,急性心力衰竭,（acute heart f,a,ilure,AHF,）,1,病例,男性病人，70岁，大便用力后突然出现极度呼吸困难，频频咳嗽，极度烦躁不安，大汗淋漓，皮肤湿冷，被家人急送我院。检查,Bp 200/100mmHg，,神志不清全身紫绀，端坐位，极度呼吸困难，呼吸40次/,min，,两肺满布湿罗音（大中小水泡音）和哮鸣音，心音被罗音遮盖,，,诊断什麽病？,2,急性心力衰竭的概述,定义：,急性心力衰竭是由于急性心脏病变引起心排血量骤降，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征,3,急性心力衰竭的概述,急性左心衰竭和急性右心衰竭,，,而急性左心衰竭最常见，主要表现为急性肺水肿（,acute pulmonary edema），,严重者可出现心源性休克（,cardiogenic,shock）,或心原性晕厥,.,而急性右心衰竭较少见，主要见于急性右心室梗死或大块肺栓塞,4,急性左心衰竭,（,acute left ventricular heart failure）,病因,发病机制,临床表现,诊断及鉴别诊断,治疗,5,病 因,急性原发性心肌损害,急性左心室负荷过重,诱因,6,病 因,急性原发性心肌损害：,见于急性广泛性心肌,梗死、急性弥漫性心肌炎等,7,病 因,急性左心室后负荷过重:,多见于高血压危象、恶性,高血压等,急性左心室前负荷过重,：多见于急性二尖瓣或主,动脉瓣返流，如急性心肌梗死引起的乳头肌坏死、,腱索断裂或感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔等,8,诱 因,肺部感染,缓慢性或快速性心律失常,输液过多过快,体力及精神负荷突然增加（如大便用力、情绪激动）等,9,发病机制,急性原发性心肌损害,急性左心室前负荷过重,急性左心室后负荷过重,心室收缩或舒张功能障碍,左室舒张末压升高,10,左房压力升高肺静脉压力升高 肺毛细血管压力升高,30,mmHg,急性肺水肿,呼吸困难 泡沫痰 咳嗽,11,临床表现,急性肺水肿,典型症状：,极度呼吸困难,频频咳嗽,咯白色或粉红色泡沫痰,极度烦躁不安等,12,临床表现,急性肺水肿,体征：,呈,端坐位,、,两肺满布湿罗音,或哮鸣音，心音被罗音所遮盖，,心尖部,S,3,奔马律,、,P,2,亢进或分裂,13,临床表现,心源性休克：,SBp,80mmHg，,表情淡漠，反应迟钝，神志模糊，大汗淋漓，皮肤湿冷，面色灰白，脉搏细速，尿量减少，30,ml/min,14,严重程度分级,采用,Killip,分级,I,级,:,无,AHF,级：,AHF,，肺部中下肺野湿性啰音，心脏奔马律，胸片见肺淤血,级：严重,AHF,，严重肺水肿，满肺湿啰音,级：心源性休克,15,同一患者治疗前后胸片比较,男性，,70,岁，急性心肌梗死患者，治疗前后胸片比较，示肺水肿明显改善,2003.5.30,2003.6.11,16,诊 断,根据典型症状,体 征,病 史,排除其它疾病所致的呼吸困难和休克,17,目前诊断上的最新进展,诊断心力衰竭的金标准,血浆脑利钠肽（,BNP）,心房利钠肽（,NT-ANP）,18,鉴别诊断,心原性哮喘与支气管哮喘的鉴别,项 目,心原性哮喘 支气管哮喘,病 史,有引起急性 部分病人有家,肺淤血的基础 族史或过敏史,心脏病，病程 长期反复发作,较短 史，病程长,19,项目 心原性哮喘 支气管哮喘病,症状,多见于中老 多从青少年起病,年人，有极 为呼气性呼吸困,度呼吸困难，难,持续时间长，,咳白色或粉 达数小时或数天,红色泡沫状,痰，持续时,间短,20,项目,心原性哮喘 支气管哮喘,体征,有基础心脏病 两肺满布哮鸣,的体征心尖部 音，可有肺气,可闻及舒张期 肿征湿罗音少,奔马律，两肺 或无。,可闻及湿罗音,或哮鸣音，以,湿罗音为主。,21,项目 心原性哮喘 支气管哮喘,治疗,快速利尿、氨茶碱、肾上,反应,血管扩张 腺皮质激素有,剂、洋地 效。,黄、吗啡,等有效。,22,治疗,急性左心衰竭所致的急性肺水肿是危重急症,我们应该争夺秒，积极迅速抢救，以减少心原性休克的发生，减少死亡率,抢救及时可以挽救病人的生命，否则就可导致病人死亡,其治疗对策包括三个方面：,23,治疗,抢救措施：,急性肺水肿的抢救,去除诱因,基本病因的治疗,24,急性肺水肿抢救措施,体位：半卧位或坐位,高流量吸氧：,吗啡：,快速利尿：,血管扩张剂：,强心剂：,氨茶碱等：,25,抢救措施：,体位：,半卧位或坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。,高流量吸氧：,6-8升/,min，,可采用鼻导管或面罩给氧，并通过30%酒精或有机硅消泡剂，使泡沫表面张力降低而破裂，有利于肺泡通气的改善。,26,抢救措施：,吗啡,：,是治疗急性肺水肿的有效药物。它减弱中枢交感冲动，扩张外周静脉和小动脉，其镇静作又可减轻 病人的烦躁不安,用药注意事项：,严密观察疗效（肺水肿是否缓解）和不良反应（有否呼吸抑制），有颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病时禁用。老年体弱者减量,27,抢救措施：,快速利尿,：,是抢救急性肺水肿的主要治疗方法。用速尿20-40,mg,静推，速尿尚有扩张静脉作用，而且此作用对肺水肿的缓解早于利尿作用。也可用新药丁脲胺1-2,mg,静注,28,抢救措施,：,硝普钠：,用于各种原因引起的急性左心衰、肺水肿，尤其是伴高血压者应首选。伴心原性休克者应与多巴胺或多巴酚丁胺合用,注意事项：,从小剂量开始，直至达到所需效果。避光；每6小时更换一次新配液体，减少氰化物产生，严密监测血压，根据血压调整滴用量,停药时宜逐渐减量,29,抢救措施：,硝酸甘油：,用于各种原因尤其是急性心肌梗死（,acute myocardial infarction AMI）,所致的急性左心衰竭和肺水肿,注意事项：,从小剂量开始，逐渐增加剂量。根据血压心率调整滴速；间歇给药，每天要有8-12小时无硝酸酯期，以免产生耐药性,30,抢救措施：,强心甙：,适用于快速心房颤动或已有心脏增大，伴左心室收缩功能不全者，原已用洋地黄如无中毒可能者仍可应用。禁用于严重单纯二尖瓣狭窄伴窦性心率者。急性心肌梗死头24小时最好不用。,毛花甙丙,心率快者用,毒毛花甙,K,心率不快者用,31,抢救措施：,氨茶碱,：,解除支气管痉挛特别有效，另外它是磷酸二酯酶抑制剂，有正性肌力、扩张血管和利尿作用。用于急性肺水肿早期伴有支气管痉挛者,32,抢救措施：,有条件时可应用漂浮导管监测肺毛细血管锲嵌压指导治疗,33,去除诱因,有感染者强有力抗生素控制感染；,心律失常-及时纠正，除原发病的治疗外，必要时可用抗心律失常药或电复律,避免快速大量补液，避免体力及精神负荷,34,基本病因的治疗,高血压者迅速降压,冠心病者扩张冠脉，改善冠脉供血，降低心肌氧耗量,35,重点总结,急性左心衰的,临床表现,急性左心衰的诊断,急性左心衰出现,急性肺水肿的抢救措施,36,急性肺水肿抢救措施,体位：半卧位或坐位,高流量吸氧,吗啡,快速利尿,血管扩张剂,强心剂,氨茶碱等,37,38,病 史 特 点,病史：患者,10,年前开始出现活动后胸闷、气短，可以上,5,楼，休息后可以缓解。以后活动耐量逐渐下降，今年以来上,2,楼即有上述症状发作，,1,周前受凉后出现咳嗽、咯黄痰，伴明显的心悸、胸闷、气喘加重，休息时即有发作，夜间不能平卧，同时出现双下肢水肿，尿少，纳差，既往史：高血压病史,20,年。最高,200/110mmHg,，平时血压,150/100mmHg,。口服：肠溶阿斯匹林,100mgQd,硝苯地平缓释片,10mgBid,倍他乐克,25mgBid,有吸烟史,40,年，,20,支,/,天,体检：,T37,，,R26,次,/,分，,Bp160/90mmHg,，,P95,次,/,分 患者端坐位，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，肺底可闻及细湿罗音。心界向左下扩大，,HR 95,次,/,分，心律齐，心尖部可闻及收缩期,/6,吹风样杂音。腹无压痛，肝肋下未及，双下肢轻度可凹性水肿,38,39,辅助检查,血常规：,WBC1110,9,/L,，,GR85%,心电图：电轴左偏，左室高电压,X,线胸片：双肺纹理增粗、紊乱，右下肺可见片状影，左心室增大,超声心动图：,LV60/38,，,EF40%,，,E/A2,公斤及时就诊,适当活动量，不引起症状为准,避免感染，情绪激动,了解现用药物、剂量用法，坚持服药,了解心衰恶化的症状，及时就诊,定期门诊复诊,43,复习思考题,1,、心功能不全的病理生理有哪些变化？,2,、心性哮喘与支气管哮喘如何鉴别诊断？,3,、如何诊断心功能不全？,4,、洋地黄类药物治疗心力衰竭的机制有哪些？,5,、如何选择,阻滞剂治,疗心力衰竭？,6,、如何选择利尿剂处理心功能不全？,7,、,ACEI,治疗心力衰竭的机制、适应证和禁忌证？,8,、急性左心功能不全应如何抢救？,44,急性心力衰竭的预后,急性心力衰竭的预后差,3,月内死亡率为,9%,，,1,年死亡率为,15%,急性心肌梗死合并严重心力衰竭,1,年死亡率,30%,急性肺水肿住院死亡率达,12%,，,1,年死亡率达,40%,45,再见,谢谢,46,