抗生素指导原则课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,抗菌药是国内耗量最大的药物,1996,长江流域医院用药信息网资料分析,1998,全球抗感染药销售,400,亿美元,抗生素,250,260,亿,抗病毒药,55,亿,56,亿,抗真菌药,40,42,亿,国内药厂 抗菌药生产量,需求。,抗菌药是国内耗量最大的药物1996 长江流域医院用药,1,上海地区,96-2000,年药物使用金额（万元）,抗菌药 所有药物 抗菌药,%,96 39237 114983 34.12,97 41131 142943 32.97,98 54370 174408 31.17,99 61190 200057 30.59,00 71156 254537 27.96,上海地区96-2000年药物使用金额（万元）,2,2001-2003,年长江流域,6,城市抗菌药使用金额（万元,/,所占百分比,),城市,2001,2002,2003,上海,77787/27.36%,77524/26.27%,91533/25.37%,杭州,28392/30.93%,36105/31.29%,42359/30.69%,南京,24773/31.03%,26976/29.77%,33955/30.69%,武汉,24442/37.77%,30206/38.67%,38869/39.76%,成都,16363/31.3%,19987/31.97%,24911/31.33%,重庆,17912/39.81%,18824/38.82%,22643/37.01%,合计,189669/30.7%,209622/30.37%,254271/30.0%,2001-2003年长江流域6城市抗菌药使用金额（万元/所,3,2003,年度上海与国际药品销售比较,抗菌药物所占全部药物份额,上海：超过总量的,1/4,（,25.38,）,其中抗生素占,3/4,以上，头孢菌素近一半。,世界：以调脂药、抗精神失常药占多数,头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占,2,销售额前,10,位药物,上海：有,4,种抗生素（多头孢类抗生素）,且排名第一、二、四、五位,世界：没有抗菌药,2003年度上海与国际药品销售比较抗菌药物所占全部药物份额,4,不协调,药费增长,GDP,增长,抗菌药比例,28,40%,文明国家,新、贵品种居多,合理用药推荐,GDP增长,5,不合理用药现象严重,抗菌药占门诊处方量的,24%,以上，比例最大。,住院患者,79,应用了,1,种或,1,种以上抗菌药，而根据药敏实验而选择的只占,14,。,不合理用药现象严重抗菌药占门诊处方量的24%以上，比例最大,6,细菌耐药现象日趋严重,青霉素耐药肺炎链球菌（,PRSP,）,甲氧西林耐药金葡菌（,MRSA,）,耐甲氧西林表葡菌（,MRSE,）,万古霉素耐药肠球菌（,VRE,）,产超广谱,内酰胺酶（,ESBLs,）革兰阴性杆菌,细菌耐药现象日趋严重青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）,7,滥用误区,抗菌药消炎退热药,抗菌药预防所有感染,以广谱抗菌药对付常见感染,新、贵品种的疗效优于老、廉品种,个人老经验就是真理,滥用误区抗菌药消炎退热药,8,指导原则,特点强调抗菌药应用指征,治疗性应用,细菌性感染,真菌、分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体、原虫感染,指导原则特点强调抗菌药应用指征治疗性应用细菌性感染,9,预防性应用指征,内、儿科,特定菌,霍乱、鼠疫、脑流、结核、,风湿热,孕妇菌尿症,病毒感染昏迷、休克、穿刺,不宜常规预防用药,预防性应用指征内、儿科特定菌霍乱、鼠疫、脑流、结核、,10,外科预防用药,一般不用药特定情况可用药（污染机会多、重要脏器或异物植入术、高龄、免疫缺陷）,清洁,污染手术,污染手术,清洁手术针对切口感染,针对性规范用药,手术部位感染或术后全身感染,外科预防用药一般不用药特定情况可用药（污染机会多、重要,11,强调尽早查明致病原针对用药,规范培养，测药敏，结合临床评价,危重感染先经验用药,根据临床特点判断病原种类,强调尽早查明致病原针对用药规范培养，测药敏，结合临床评价,12,树立正确的抗感染思路,尽早确定致病原,规范留取标本，培养病原，测定药,敏，结合临床评价。,依据临床特点判断病原,参考经验疗法,将抗菌药最突出的特点用于临床,选用对患者最安全的方案,树立正确的抗感染思路尽早确定致病原,13,经验疗法,感染特点 可能致病菌 首选药 次选药,皮肤软组织创伤、葡，金葡 耐酶青，一代头孢 林可红、环,感染、疖肿挤压 单用或联合氨基苷 丙等、万古,大面积烧伤 葡、绿脓 哌拉或三代头孢 环丙等,氨基苷,肠杆菌科,氨基苷,不动杆菌,真菌,气管切开、肠杆菌科,人工呼吸机 绿脓、不动 同上 同上,慢性肺疾 金葡,经验疗法感染特点 可能致病菌 首,14,吸入肺炎 口腔厌氧菌 青（大量）氨基青酶抑,（院外）制剂、克林,吸入肺炎 肠杆菌科 哌拉甲硝唑 庆大克林,（院内）厌氧菌,吸入肺炎 口腔厌氧菌,15,保留导尿 肠杆菌科 氨基青酶抑制剂 三代头孢,尿路手术 绿脓,氨基苷,氨基苷,前列腺肥大 肠球菌,妇产科手术 大肠、,B,链 酶抑制剂复合剂 二代、三代头孢,流产分娩后 肠球 甲硝或克林,脆弱类杆菌,保留导尿 肠杆菌科,16,胆道肠道手术 肠杆菌科 酶抑制剂复合剂 二代、三代头孢,脆弱类杆菌 甲硝唑或克林,留置静脉导管 葡,人工替代物 肠杆菌科 耐酶青氨基苷 万古或三代头孢,念珠菌,氨基苷,绿脓,胆道肠道手术 肠杆菌科,17,“,理想”品种,抗菌作用独特,在感染部位药物浓度足够高,对患者安全,“理想”品种抗菌作用独特,18,抗菌药最突出的特点,独特的抗菌特点,耐药革兰阳性菌 万古霉素 替考拉宁 利奈唑酮、,奎奴普汀,/,达福普汀,产,ESBL,革兰阴性菌 碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、头霉素,耐庆大革兰阴性菌 异帕米星、阿米卡星、奈替米星,嗜麦芽窄食单胞菌 特美汀、舒普深、氟喹诺酮类,感染部位药物浓度高,安全,抗菌药最突出的特点独特的抗菌特点,19,组织浓度,骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙,前列腺氟喹诺酮、红、,SMZ,、,TMP,、四,胆汁大环丙酯、林可、利福、哌酮、曲松；,庆大等、氨苄、哌拉,浆膜腔大多药物可入，除包裹积液或脓稠,组织浓度骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙,20,抗菌药在,CSF,中的浓度,脑膜无炎症时 脑膜炎时 脑膜炎时,CSF,中浓度难测,CSF,浓度,MIC CSF,浓度,MIC CSF,浓度,MIC,氯,青 链 苄星青,SD,氨苄 庆大 林可,TMP,哌拉西林 妥布 克林,美洛西林 曲松 红 克拉,拉氧头孢 他定 苯唑 阿奇,吡嗪酰胺 唑,肟 酮康唑 多粘,INH,噻肟 （,0.8/d,）曲康唑,利福平 呋新 两性,B,乙胺丁醇 西丁,乙硫异烟胺 氨曲南,氟康唑 美罗培南,5FC,四,甲硝唑 氧氟沙星,阿昔洛韦 环丙,培氟,阿米卡星,万古,抗菌药在CSF中的浓度,21,次要特点不单独用于临床,单纯,G+,菌感染不选用：,三代头孢,氨基苷类,氟喹,次要特点不单独用于临床单纯G+菌感染不选用：,22,第三代头孢,肠杆菌科绿脓耐酶排泄其他,噻肟,+,耐肾肝内代谢,哌酮,+,不耐肝胆出血倾向,曲松,+,耐肝胆半衰期长，,入,CSF,多,他定,+,耐肾免疫缺陷,者感染,第三代头孢肠杆菌科绿脓耐酶排泄其他,23,碳青霉烯类,亚胺培南 美罗培南 帕尼培南,泰能 美平 克倍宁,Imipenem Meropenem Panipene,G+,肠杆菌科,+,绿脓杆菌,+,厌氧菌,+,对去氢肽酶 不稳 稳定 尚稳,稳定性,中枢毒性,+,+,+,碳青霉烯类 亚胺培南,24,强调给药方案科学合理,剂量,途径,次数,疗程,强调给药方案科学合理剂量,25,强调个体化给药,特殊生理状态,老年人新生儿 儿童孕妇授乳妇,特殊病理状态,肝功能不全,肾功能不全,免疫功能缺陷,强调个体化给药特殊生理状态,26,老人抗菌药药理,肾功能减退，半减期长，血浓度高,肝解毒功能降低,组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌,水量减少，药物在脂肪中浓度高,白蛋白减少，游离药物多,老人抗菌药药理肾功能减退，半减期长，血浓度高,27,老人感染特点,易发生细菌感染,常见肺炎、慢支、尿感、胆道感染、败血症,常见菌：,G-,杆、金葡、肺球、肠球、真菌,老人感染特点易发生细菌感染,28,老人抗菌治疗,宜用杀菌剂,避免肾毒性药物,有条件的做,TDM(,特别用肾毒性药物时,),不良反应多，且不易发现,肝肾清除减退、剂量低、分次,注意全身状态，心功能、水盐平衡,老人抗菌治疗宜用杀菌剂,29,小儿抗菌药药理,药物酶系不成熟，血浓度偏高,肾发育不全，药物排泄减少,胞外溶液量大，药物消除慢,药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多,小儿抗菌药药理药物酶系不成熟，血浓度偏高,30,小儿抗菌治疗,剂量宜低,避免应用毒性明显的药物：,氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、,喹诺酮,避免肌注,小儿抗菌治疗剂量宜低,31,孕妇抗菌药药理,血容积大，肾血流量大，分布容积大,剂量宜增，对药物毒性敏感,药物通过胎盘，影响胎儿,孕妇抗菌药药理血容积大，肾血流量大，分布容积大,32,乳妇抗菌治疗,授乳影响胎儿：,磺胺、异菸肼、四、喹诺酮、红、甲硝唑,安全：,b,-,内酰胺类,乳妇抗菌治疗授乳影响胎儿：,33,肝功能减退时抗菌药物的应用,药物对肝脏的作用肝病时应用,大环内酯类自肝胆系统清除减少；按原量慎用减量应用，,酯化物具肝毒性避免应用其酯化物,林可类半减期延长，清除减少转氨酶增高减量慎用,氯在肝内代谢减少，血液系毒性避免使用,利福平可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致 避免使用，尤应,高胆红血症避免与异烟肼同用,异烟肼乙酰肼清除减少，具肝毒性避免使用或慎用,两性,B,肝毒性、黄疸禁用,四，土严重肝脂肪变性避免使用,磺胺肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合，避免使用,引起高胆红素血症,酮康唑、咪康唑肝内代谢灭活，肝病时灭活减少避免使用，或监测血药浓度慎用,哌拉、阿洛肾、肝清除，肝病时清除减少严重肝病时间减量慎用,噻肟、噻吩肾、肝清除，严重肝病清除减少严重肝病时间减量使用,肝功能减退时抗菌药物的应用药物对肝脏的作用肝病时应用,34,肝功能减退时适用的抗菌药,b,-,内酰胺类多粘菌类,氨基糖苷类磷霉素,万古霉素类,肝功能减退时适用的抗菌药b-内酰胺类多粘菌类,35,肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用,可选用，按原治疗量或略减量,红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、,苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素,B,、异烟肼、,乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑,可选用，剂量需中等度减少者,青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、,头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、,氨曲南、亚胺培南、,SMZ+TMP*,避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用,庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等,氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶,不宜用者,四环素类*、呋喃妥因、萘啶酸,*,在血药浓度监测条件下应用*除多西环素外,肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用可选用，按原治疗量或略减量*,36,氨基糖甙类维持量的计算法,(,按冲击量的,%,计算,),内生肌酐清除率给 药 期 间,(ml/min)8h(%)12h(%)24h(%),9084-,808091-,707688-,607184-,506579-,40577292,30486386,25435781,20375075,17334670,15314267,12273761,10243456,7192847,5162341,2111630,081121,氨基糖甙类维持量的计算法内生肌酐清除率给 药 期 间,37,减 量 法,轻度肾功能损伤,2/31/2,中度,1/21/5,重度,1/51/10,减 量 法轻度肾功能损伤2/31/2,38,肾功能减退程度参考化验指标,