小肠细菌过度生长课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,小肠细菌过度生长,郑州人民医院消化科郑州消化疾病研究所,small intestinal bacterial overgrowth,1,小肠细菌过度生长郑州人民医院消化科郑州消化疾病研究所sma,肠道正常微生态系统,肠道固有菌群,肠上皮细胞,肠道粘膜免疫系统,肠道微生态,1000个菌种，共约10,14,个细菌组成，不同菌群相互制约，维持肠道微生态系统的稳态,第一道肠道防线：完整的肠上皮细胞,+,细胞紧密连接,包括,Peyers,斑、粘膜固有层和上皮内的免疫位点,2,肠道正常微生态系统肠道固有菌群肠上皮细胞肠道粘膜免疫系统肠道,有近一半的免疫细胞附着在肠道，产生人体,80,的抗体。,成年人每天排出约,3,克的,IgA,，比每天产生的,IgG,总量还多。,IgA,的主要功能是结合毒素或致病蛋白的激活区，阻止菌体粘付于黏膜上皮，减少病菌或其他有害物质对人体的伤害。,胃肠道三大功能之免疫,消化吸收、,免疫防卫,、神经调节,3,有近一半的免疫细胞附着在肠道，产生人体80的抗体。胃肠道三,肠道菌群的分布,约,10,3,cfu/ml,十二指肠与近端小肠,约,10,8,cfu/ml,远端小肠,约,10,12,cfu/ml,结肠细菌数量最多,从近端向远端消化道细菌数量、多样性逐渐增加,4,肠道菌群的分布 约103 cfu/ml十二指肠与近端小,维持小肠生态稳态的机制,肠道固有菌群,受,年龄,、,饮食,、,气压,、,气侯,、胃肠功能、,疾病和治疗的影响；,胃酸,大多数摄入食物中的细菌都不能在胃的酸,性环境中存活。,胰酶 小肠近端的消化酶也可能消化细菌产物，,营养物高效吸收为细菌留下了更少的底物,胆汁酸 胆汁酸作为洗涤剂可以对细菌膜产生影响,动力 小肠运动在禁食期清理小肠内的食物残渣,回盲瓣 保护小肠不受结肠菌群逆行进入小肠,免疫 粘膜免疫对维持肠道菌群起一定的作用。,5,维持小肠生态稳态的机制肠道固有菌群受年龄、饮食、气压、气侯、,小肠细菌过度生长,（,SIBO,）,小肠细菌过度生长（,SIBO,）的特征是小肠内生长的细菌数量增加或类型改变。,SIBO,可表现为致病细菌或有益细菌的过度生长，但任何过度生长都会损害胃肠和系统健康。,自,上,世纪,90,年代末，,SIBO,成为国际胃肠病学界最感兴趣的话题之一，,并,在,SIBO,的基础病因、表现和治疗上达成了普遍共识，但,仍有许,多方面,不清楚：,SIBO,与情绪障碍、自身免疫性疾病、皮肤病、甲基化受损和基因组学之间的关系。,6,小肠细菌过度生长（SIBO）小肠细菌过度生长（SIBO）的特,引申概念,小肠细菌过度生长（,SIBO,）,小肠产甲烷菌过度生长,(IMO),小肠真菌过度生长,（,small intestinal fungal overgrowth,，,SIFO),7,引申概念小肠细菌过度生长（SIBO）7,小肠细菌过度生长,（,SIBO,）,SIBO,定义为小肠中存在过多的细菌引起的一种临床综合征。,小肠内的细菌数量过多,胃肠道症状的产生,(,如病理性发酵,多,气,),慢性消化系统疾病易导致,SIBO,。,小肠细菌过度生长也可以引起慢性消化系统疾病,8,小肠细菌过度生长（SIBO）SIBO定义为小肠中存在过多的细,SIBO,风险因素,失氢症（胃酸分泌不足）,长期使用胃酸抑制剂,慢性胰腺炎,糖尿病神经病变,免疫缺陷,迁移性运动复合物（,MMC,）的损伤,9,SIBO风险因素失氢症（胃酸分泌不足）9,SIBO,病理,小肠中细菌的过度生长干扰了正常消化，导致吸收不良,小肠中细菌的过度生长导致肠道渗漏。肠漏与几种疾病有关，包括食物敏感性增加、,内毒素血症,。,内毒素可引发慢性低水平炎症，导致身体疼痛、关节疼痛、代谢综合征、脂肪肝、慢性疲劳综合征、纤维肌痛和血管炎症。,10,SIBO病理小肠中细菌的过度生长干扰了正常消化，导致吸收不良,SIBO,主要症状,SIBO,直接表现：,腹胀,、,腹痛,、,便秘,、,腹泻,继发肠漏有关,：,过敏,、,头痛,、,疲劳,、,关节疼痛,、,自身免疫,、,慢性疲劳,/,纤维肌痛,、,情绪变化,继发,营养不良,：,缺铁性贫血,、,B12,缺乏,、,体重减轻,、,非酒精性,非肥胖性,脂肪肝）,11,SIBO主要症状SIBO直接表现：腹胀、腹痛、便秘、腹泻1,超过,2/3,会出现腹痛、腹胀和腹泻,与,原发疾病症状重叠问题：,慢性胰腺炎患者中，很难确定腹泻是由外分泌功能不全引起的，还是由共存的,SIBO,引起,慢性肝病,ACG,临床指南,表述,12,超过2/3会出现腹痛、腹胀和腹泻ACG临床指南表述12,SIBO,诊断线索,抗生素治疗后慢性消化问题得到暂时改善,益生元或益生菌引起的慢性消化问题恶化（因为益生元是细菌生长的能源）,高纤维饮食导致便秘恶化（因为纤维促进细菌生长）,乳糜泻患者无麸质饮食改善不明显,服用阿片类药物后的出现慢性消化症状（因为阿片类药物会影响肠道运动）,13,SIBO诊断线索抗生素治疗后慢性消化问题得到暂时改善13,SIBO,诊断方法,小肠液细菌培养是诊断,SIBO,的金标准,:,菌落计数,10,3,(CFU/mL)(,北美共识,),在上消化道内窥镜检查中，鼻胆引流管,经活检道,深度十二指肠，轻吸大约抽取,5,毫升十二指肠液，将标本送至微生物实验室进行需氧,/,厌氧培养,，,要在报告中写出细菌菌落计数（用,CFU/ml,来表示）,。,尽量减少经口和胃插入十二指肠镜的时间，防止交叉污染。必须戴上无菌手套，并在注射器上放置无菌帽,。但是因,抽吸装置的放置和采集的液体量以及样本处理和随后的培养方法不同导致了缺乏规范化技术,。,2017,年发布的胃肠道疾病氢和甲烷呼气实验：北美共识已经不推荐这种检查方法，而推荐使用甲烷和氢呼气实验诊断小肠细菌过度生长。,小肠液细菌,16SrRNA,基因的聚合酶链反应,Rezaie A,Buresi M,Lembo A,et al.Hydrogen and Methane-Based Breath Testing in Gastrointestinal Disorders:The North American Consensus.Am J Gastroenterol.2017;112(5):775-784.,ACG Clinical Guideline:Small Intestinal Bacterial Overgrowth Am JGastroenterol 2020;115:165178.,Eamonn M.M.Quigley,The Spectrum of Small Intestinal Bacterial Overgrowth(SIBO),Current Gastroenterology Reports,，,2019,，（,21,）；,0671-8,14,SIBO诊断方法小肠液细菌培养是诊断SIBO的金标准:菌落计,氢呼气实验,一个间接评估是小肠细菌是否增多的方法。标准建议,：,在口服,75,克葡萄糖或,10g,乳果糖,90min,，呼出的氢气至少要高出基线,20ppm,，作为,SIBO,的诊断标准。葡萄糖和乳果糖各有不同的优势。关于每个试验的敏感性和特异性的统计数据差异很大，葡萄糖的优势是灵敏性高，因为葡萄糖在近端小肠中被吸收，缺点是不能到达结肠，无法检测到全部小肠。乳果糖的一个优点是小肠不吸收，可以一直传递到结肠，它可以检测到小肠最远端的,SIBO,。,SIBO,诊断方法,2017,年版的北美共识建议应同时测量氢气、甲烷和二氧化碳诊断小肠细菌过度生长,15,氢呼气实验 一个间接评估是小肠细菌是否增多的方法。标准建议,SIBO,诊断方法,甲烷,呼气实验,大约,15%,到,30%,的人肠道菌群中有史密西甲烷短杆菌，它能,产生甲烷,。这些,人即便是有,SIBO,在呼气实验中可能不会呼出太多的氢气，如果不测甲烷就会出现假阴性结果,在,北美共识,得到认可,：,试验期间的任何时候，,10ppm,的浓度都表明产甲烷菌的定殖,。,ACG,临床指南,推荐,产甲烷菌不是,“,细菌,”(,代表,SIBO,中的,“B”),，而是属于古生菌，可能在结肠而不仅仅是小肠中过度生长,，,因此它存在一个命名不当的问题,）,，,提出了一个新名词,：,产甲烷菌过度生长,(IMO),，代替,SIBO,。,16,SIBO诊断方法甲烷呼气实验16,SIBO,诊断方法,药物试验,：,药物是,Xifaxan,治疗后如果症状缓解，则表明存在小肠细菌过度生长。,到目前为止还没有剂量和持续时间的标准，一般情况，医生可能会选择遵循,FDA,关于使用,Xifaxan,治疗腹泻型,IBS,（,IBS-D,）的指南,：,1200mg/d,服药两周,“治疗试验”方法也有局限性。首先，这是一种用抗生素通过尝试性治疗，根据治疗结果评估有没有小肠细菌过度生长，不能在用抗生素治疗前评估小肠细菌过度生长。抗生素治疗小肠细菌过度生长也存在很多影响因素，不是,100%,的有效。,17,SIBO诊断方法药物试验：药物是Xifaxan治疗后如果症状,ACG20SIBO,诊,治,建议,建议使用呼气试验,BTS,(,葡萄糖氢或乳果糖氢,),来诊断,IBS,患者的,SIBO,建议,BTS,其,诊断,I,来诊断疑似动力障碍症状患者的,SIBO,建议,用,BTS,诊断,I,症状腹部手术史者的,SIBO,建议,不用,BTS,诊断,I,来无症状,PPIs,患者的是否合并,SIBO,建议使用,BTS,诊断有症状的便秘者的产甲烷,(IMO),过度生长,建议对有症状使用抗生素,其,，以缓解细菌过度生长和临床症状,ACG Clinical Guideline:Small Intestinal Bacterial Overgrowth Am JGastroenterol 2020;115:165178.,18,ACG20SIBO 诊治建议建议使用呼气试验BTS(葡萄糖氢,ACG20SIBO,中的重要,概念,摘要,SIBO,最常见的症状是腹胀,SIBO,的维生素缺乏并不常见,因为细菌会产生叶酸,叶酸可能,可能,升高,病因是多样的，查明病因，从而防止,SIBO,的复发,呼气试验是在抗生素治疗前诊断,SIBO,行之有效的非侵入性诊断手段。,在呼气试验中，葡萄糖,(75g),和乳果糖,(10g),以达到标准化是很重要的。,高等级证据，小肠液培养中菌落计数为,10,3,CFU/ml,最能提示,SIBO,。,呼气试验中存在过量的甲烷称之为,IMO,。,史密斯甲烷菌似乎是负责呼吸甲烷生成的关键产甲烷菌。,便秘与呼气甲烷水平升高和粪便中史密斯分枝杆菌增多有关,针对性使用抗生素是目前主要是防治措施,目前缺乏一致的实验数据支持使用特定益生菌治疗,SIBO,目前尚无使用粪便微生物群移植治疗,SIBO,的依据,治疗后的复查结果可能与症状改善相关,ACG Clinical Guideline:Small Intestinal Bacterial Overgrowth Am JGastroenterol 2020;115:165178.,19,ACG20SIBO中的重要概念摘要SIBO最常见的症状是腹胀,SIBO,治疗原则,抗菌治疗,共病治,治疗,（基础疾病）,促动力 补充胰酶、,HCI,、,纠正营养不良,热能的,10%,20%,改为经口给予，即能基本上避免肠粘膜的损害和细菌过度生长，明显提高吞噬细胞的免疫防御功能,益生菌,饮食干预,20,SIBO治疗原则抗菌治疗20,抗生素,推荐剂量,效果,不可吸收抗生素,利福昔明,550mg tid 61%78%,全身性抗菌药物,阿莫西林,-,克拉维酸,875 mg bid.50%,环丙沙星,500 mg b.i.d.43%100%,强力霉素,100 mg q.d.to b.id.,甲硝唑,250 mg t.i.d.43%87%,新霉素,500 mg b.i.d.33%55%,诺氟沙星,400 mg q.d.3