双向格林术培训ppt课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,远,大,双向格林术,双向格林术,双向格林术,概念：,治疗难以解剖根治或一期生理矫治的肺血减少型复杂性先天性心脏病的有效姑息手术。,优点：,损伤较小，操作相对简单易行,手术效果明显，改善低氧血症,提高生活质量，延长寿命,减轻病变的严重性，为进一步根治手术创条件,双向格林术概念：,适 应 症,F4肺血少的紫绀型先天性心脏,病,右室发育不全的三尖瓣闭锁,肺动脉闭锁或肺动脉狭窄,功能性单心室等,1,2,3,4,适 应 症F4肺血少的紫绀型先天性心脏病右室发育不全的三,手术方式,上腔静脉-右肺动脉,转流术,上腔静脉-肺动脉双向,转流术,手术方式上腔静脉-肺动脉双向,上腔静脉-右肺动脉转流术,上腔静脉横断，缝闭近端，将其,远端与右肺动脉离断后的远端行端端吻合,，因术后肺内血液分布异常，且肺内动静脉瘘发生率高，而应用渐少。,上腔静脉-右肺动脉转流术上腔静脉横断，缝闭近端，将其远端与右,上腔静脉横断后缝闭近断，,远端与右肺动脉行端侧吻合,，称为双向Glenn手术,上腔静脉-肺动脉双向转流术,上腔静脉横断后缝闭近断，远端与右肺动脉行端侧吻合，称为双向G,三尖瓣闭锁的病理生理改变,三尖瓣闭锁的病理生理改变,体循环静脉回流血液,右心室,右心房血液,左心房,体肺循环静脉血,混合的心腔,左心室,体循环,动脉饱和度降低,取决于肺血流阻塞的轻重,三尖瓣闭锁的病理生理改变,不汇入,房间隔,体循环静脉回流血液 右心室右心房血液左心房体肺,三尖瓣闭锁的病理生理改变,右心室发育不全,左心室额外做功,推动肺循环的,血液流动,左心肥大,左心衰竭,肺血流量少,仅增加左心室,少量的容量负荷,不产生,心力衰竭,肺血流量多,慢性容量负荷增加,舒张末期容量增加,心肌收缩力下降,左心室扩大,心力衰竭,左心室,三尖瓣闭锁的病理生理改变 右心室发育不全左心室额外做功左心肥,手术方式,上腔静脉-右肺动脉连接+PDA结扎术,（上腔静脉切断，近心端缝闭，远心端与肺动脉连接）,手术方式 上腔静脉-右肺动脉连接+PDA结扎术,手 术 目 的,增加肺血流，提高动脉血氧含量，改善缺氧症状改善生活质量,促进肺血管发育，为二期根治手术做准备,减轻右心负荷，减少右向左分流,手 术 目 的,病 史,基本资料,患儿，陈培根，女，5岁，,因“自幼发现心脏杂音伴活动后口唇紫绀”,于2009年11月6号来我院就诊，,入院诊断：先天性心脏病,三尖瓣闭锁,房间隔缺损,室间隔缺损,肺动脉瓣狭窄,心功能级。,病 史基本资料,病 史,入院查体,：,P 110次/分,R 22次/分,BP 106/63mmHg,spo,2,84%,pco,2,53mmHg。,病 史入院查体：,41.l 中标人在收到中标通知书后，应按照中标通知书中规定的时间和地点与招标人签订合同。,5.6与储气井连接的管道安装，必须在储气井安装就位经注水沉降稳定后进行。,36.1 除本须知第40条的规定外,招标人将把合同授予被确定为实质上响应招标文件要求并有履行合同能力的最优中标候选人。,5自助无人员服务,【案例】,第六条 28周岁以下青年入党应当是共青团员，35周岁以x下青年入党，应当经基层团委推荐。,9.3 未成交人的磋商保证金，将在成交通知书发出后五个工作日内全额退还（不退现金）。,3.5组织维修人员搞好设备的保养工作。,见参考答案62,区隔服务在实践中怎样具体应用呢？知心服务和遇心服务怎样开展呢？以下将通过一些案例，对知心服务和遇心服务进行比照说明。,各部门按生产部下发的对外报表清单中的报表予以报送，清单中未列入的报表不许对外报出。,辅助检查,心脏彩超,：先天性心脏病、三尖瓣闭锁、室间隔缺损、房间隔缺损、肺动脉瓣狭窄,心脏CT,：先天性心脏病、室间隔缺损、PDA,41.l 中标人在收到中标通知书后，应按照中标通知书,患儿经各项检查及术前准备后于2009年11月19日在全麻体外循环下行双向格林+PDA结扎术，术后给予呼吸机辅助呼吸，入科后血压高予以,扩管、镇静、维持循环功能稳定和水电解质酸碱平衡，抗感染,等对症治疗，当日21：00分顺利脱机拔管，生命体征平稳后于11月20日转出ICU，11月25日出院。,病 史,患儿经各项检查及术前准备后于2009年11月19日在全麻体外,术后监护要点,术后体位,常采取,半坐卧位,，上身抬高,30-60,降低或不增高右房压力及有利于血流入肺,术后监护要点,术后监护要点,呼吸机辅助通气,不能使用,呼气末正压,（PEEP）,高 f（30次/分）,低VT（kgx7.5ml）,pco,2,维持较低水平(30-35mmHg),病情平稳，尽早,拔除气管插管，,恢复正常通气,术后监护要点呼吸机辅助通气 不能使用高 f（30次,术后 spo,2,不可能达到正常水平，通常维持在85-90%,如：spo,2,突然降低，血管阻塞的可能,处理,：,及时调节呼吸机通气量,紧急拍X片,查找原因,术后监护要点,末梢血氧饱和度,防止缺氧引起,肺血管阻力增高,术后 spo2不可能达到正常水平，通常维持在85-90,BP,CVP,CVP,CVP,术后监护要点,维持相对较高的CVP,输入全血,血浆,白蛋白,胶体渗透压,肺血流减少,影响肺血的气体交换,血氧含量,肺血流增多,使肺循环阻力,肺动脉压,BPCVP CVP术后监护要点维持相对较高的CVP输入全血,术后监护要点,抗凝治疗,术后引流量少，4-6小时开始 使用肝素,注意有无出血或血栓形成,用法：2mg/kg/d 持续泵入,术后监护要点抗凝治疗术后引流量少，4-6小时开始 使用肝素,术后监护要点,保持吻合口通畅,颜面：浮肿,躯体（上半部）：肿胀,肢体：色差,CVP 20mm Hg之内,SpO2在80-85%之间,吻合口的内径和血流速度,望 诊,有创监测,无创监测,超声检查,术后监护要点保持吻合口通畅颜面：浮肿CVP 18 mm Hg，可能原因为吻合口梗阻、远端肺动脉,扭曲、肺血管阻力显著升高。表现为颜面部浮肿、上半身,肿胀伴皮肤青紫，上、下肢存在明显色差。,尽早撤离呼吸机，恢复正压通气,CXR及B超检查，了解有无引起PVR的因素，如肺部感,染肺不张、气胸、胸腔积液、膈肌麻痹，积极对症处理。,心动超声检查，了解有无吻合口梗阻；必要时，行心导,管造影检查了解有无吻合口梗阻、远端肺动脉扭曲及肺,静脉狭窄。,处理：,术后并发症及处理上腔静脉梗阻综合征：cvp 18 mm,10、确定成交候选人,定期检测顾客服务的总体检,2和能成事，敬能安人,在开放式的服务空间中迎接宾客，例如酒店、餐厅、销售网点等，要记住“五步目迎，三步问候”的原则。目迎就是行注目礼。迎宾的人员要专注，注意到客人已经过来了，就要转向他，用眼神来表达关注和欢迎。注目礼的距离以五步为宜，在距离三步的时候就要问候“您好，欢迎光临”等。,18.投标人资格证明文件,（1）卖方应将一切与合同有关的并已付款的文件、资料交付给买方。,41.2 招标文件、中标人的投标文件及评标过程中有关澄清文件均为签订合同的依据。,13 合同的支付,7.1认真贯彻执行国家、公司有关安全生产的法律、法规，在站长领导下负责本站安全管理日常工作。,中国移动通信公司非常注重挖掘企业资源，努力树立起良好的社会形象。它以“爱心沟通，贴心服务”为口号，推出了“8858捐款短信”活动，形成了与社会的沟通。还利用通信网络来对抗“非典”。因此，对于企业来说，赢利并不是惟一的目标，还应该追求一定的理念，承担起社会责任。这些都是对社会的回馈，有助于提高企业形象，提升顾客满意度。,第十条 条若企业团组织设置发生变化，企业团委直属的团组织可按照分级管理的原则，参照本办法在本级组织内开展竞争上岗工作。,5.2服从站长、班长安排，负责加气机的日常管理和维护保养工作，使设备处于正常状态，负责加气机的加气工作，积极完成上级下达的生产任务。,1)选择任一部分并按合同条件和价格执行和交货；,6基础建设,服务满意是一种相对性的感觉，分理性与感性两部分。理性属于功能性的满足，感性属于心理性的满足。虽然有些服务是通过网络或电话来传达的，但服务最终还是需要人员之间互动，并依赖人员去执行。,3、库存业务：主要处理库存商品进出库相关的业务，比如商品的调拨、报损、报溢、盘点、调价等，您可以通过登记相应的单据来实现，这些单据包括调拨单、报损单、报溢单、盘点单、调价单等；,7.4坚持对加气站所有员工进行定期安全知识培训和安全法规宣传，提高全体员工的安全素质。,6.3埋地敷设的管线需用管卡固定牢靠，并填沙掩埋，地面以上的管线要制作固定支架，确保在设备运行过程中管线无震动现象。,16.4 在合同实施过程中，除非卖方违约，买方不得指定分包人。,（7）法定代表人授权书,在顾客结账的时候，服务人员应该尽可能采取站立姿态。迎接顾客要站起来，收钱之后，坐下来把账结完，然后再站起来，向顾客道谢，把发票和找给顾客的钱或者信用卡还给顾客。,【自检】,4.2.2安全生产管理知识、技术和安全文化知识有关行业安全生产管理的专业知识；,20.5 本合同终止时双方未了的债权和债务不受合同中止的影响,债务人应继续偿还未了的债务。,术后并发症及处理,低氧血症：,术后SpO2 20mmHg，SpO275%，选用NO（开始浓度1015ppm）,必要时行心导管造影检查，封堵肺动静脉瘘和静脉侧枝,处 理,10、确定成交候选人6基础建设术后并发症及处理低氧血症：,