急性脑出血的血压管理课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,CN/EB/1703/0014,急性脑出血的,血压管理,CN/EB/1703/0014,1,急性脑出血的 血压管理CN/EB/170,目录,急性脑出血的高血压和血肿及预后的关系,急性脑出血的血压管理研究,亚宁定对急性脑出血患者的临床获益,急性脑出血的血压管理目标,2,目录急性脑出血的高血压和血肿及预后的关系急性脑出血的血压管理,急性脑出血的高血压和血肿及,预后的关系,3,急性脑出血的高血压和血肿及预后的关系3,脑卒中和高血压,中国脑卒中的发病率在,246.8/10,万,人。,中国脑卒中的,死亡率在,114.8/10,万人。,高血压,是,中国脑卒中,幸存者中最常见的危险,因素,（,88,%,）,，其次为吸烟,（,48%,）和饮酒（,44%,）,。,Wang W,et al.Circulation.2017 Feb 21;135(8):,759-771,4,脑卒中和高血压中国脑卒中的发病率在246.8/10万人。Wa,大多数脑出血患者血压水平极高,患者比例,(%),收缩压,Qureshi AI,et al.Am J Emerg Med.2007;25(1):3238,.,美国,563704,例卒中患者血压调查,5,，数据来源于,NHAMCS,（,2003,年）,NHAMCS,：,National Hospital Ambulatory Medical Care Survey,5,大多数脑出血患者血压水平极高患者比例(%)收缩压Quresh,脑出血患者随血压升高，血肿扩大发生率增高,研究纳入,76,例高血压性脑出血患者，发现急性期血压升高可以增加血肿扩大的风险，降低血压低于,150mmHg,可以预防这种风险的发生,Ohwaki K,et al.,Stroke.2004;35(6):1364-1367,血肿扩大率,(%),9%,6,脑出血患者随血压升高，血肿扩大发生率增高研究纳入76例高血压,脑出血患者血压升高与不良预后显著相关,研究纳入,266,例脑出血患者，,22.9%,的出现早期神经功能恶化，且收缩压每升高,10 mmHg,，早期神经功能恶化的危险性增加,17%,Leira R,et al.,Neurology.2004;63(3):461467,.,因素,OR,95%CI,P,年龄,1.03,0.99-1.07,0.10,性别，男性,1.96,0.88-4.35,0.09,发病时间,0.96,0.90-1.03,0.29,CSS,评分,1.13,0.96-1.32,0.12,早期脑出血增长,4.34,1.29-14.5,0.02,脑室出血,48,小时,2.65,1.40-5.04,0.01,收缩压,48h,每升高,10mmHg,1.17,1.02-1.32,0.03,7,脑出血患者血压升高与不良预后显著相关研究纳入266例脑出血患,急性脑出血的血压管理目标,8,急性脑出血的血压管理目标8,Steiner T,et al.Int J Stroke.2014,9(7):840-55,2014,年,ESO,自发性脑出血管理指南,-,血压管理推荐,发生在,6,小时内的急性脑出血，强化降压（在,1,小时内目标收缩压,140mmHg,）是安全的且可能优于目标收缩压,220 mm Hg,的脑出血病人,考虑采用连续的静脉用药和频繁的血压监测来强化降低血压是合理的（,IIb,类，,C,级证据）。（新推荐）,Stroke 2015 Jul;46(7):2032-60.,10,2015年AHA/ASA 自发性脑出血管理指南 对自发性脑出,2015,自发性脑出血诊断治疗,中国多学科专家共识,关于,降压目标,：,收缩压,在,150220 mmHg,和无急性降压治疗禁忌症的脑出血患者，,急性期收缩压降至,140 mm Hg,是安全的（,I,类，,A,级 证据,）,，且能有效改善功能结局（,IIa,类，,B,级证据）,。,收缩压,220 mm Hg,的脑出血患者，连续静脉用药强化降低血压和频繁血压监测是合理的（,IIb,类，,C,级证据）。但在临床实践中应根据患者高血压病史长短、基础血压值、颅内压情况及入院时的血压情况个体化决定降压目标,。,为,防止过度降压导致脑灌注压不足，可在入院高血压基础上每日降压,15-20%,，这种分布阶梯式的降压方法可供参考,。,脑出血,急性期推荐静脉给予快速降压药物，可选择,乌拉地尔,、拉贝洛尔、盐酸艾司洛尔、依那普利等。,中华神经外科,杂志,.2015,31(12,),:1189-1194,.,11,2015自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识关于降压,急性脑出血的血压管理研究,12,急性脑出血的血压管理研究12,ADAPT,研究：,强化,降压不,影响血肿周围相对脑,血流量,75,例自发性脑出血患者的基线,SBP,150mmHg,，发病后,24h,内随机分配为降压目标,SBP,150mmHg,组与,SBP,180mmHg,组，随机化后,2h CT,灌注成像，主要终点为血肿周围脑组织,1cm,内的相对脑血流量,(rCBF),P=0.19,血肿周围相对脑血流量,150mmHg,组基线,SBP,：,18220 mmHg,180mmHg,组基线,SBP,：,18425 mmHg,P=0.60,150mmHg,组治疗,2h,后,SBP,：,14019 mmHg,180mmHg,组治疗,2h,后,SBP,：,16212 mmHg,P,0.001,120,130,140,150,160,170,180,190,200,0,15,30,45,60,75,90,105,120,时间,(,分,),收缩压,(mmHg),150mmHg,180mmHg,*,*,*,*,*,：各时间点两组间比较具有显著差异,Butcher KS,et al.Stroke.2013;44(3):620-626.,13,ADAPT研究：强化降压不影响血肿周围相对脑血流量75例自,入选标准：,由,CT/MRI,证实为,急性自发性,ICH,发病,6,小时内,收缩压：,150,-,220,mmHg,无治疗禁忌症,大于,18,岁,住院的患者体征、,NIHSS,、,GCS,和,BP,超过,7,天以上,强化降压组,目标,SBP 140,mmHg,标准降压组,目标,SBP 180 mmHg,随机化,用改良,Rankin,量表（,mRS),独立评定第,90,天的结果,404,例,201,例,203,例,药物使用情况,INTERACT,研究,两组,安全性无差异,安全终点：,全因死亡：两组,无差异；,早期神功能恶化（,72h,时,GCS,评分降低,2,分或者,NIHSS,评分,4,分）：两组无差异；,Anderson CS,et al.Lancet Neurol.2008;7(5):391399,.,14,入选标准：住院的患者体征、NIHSS、GCS 和 BP超,急性脑出血早期强化降压治疗可以降低血肿增长,基于指南标准血压组*,(n=201),早期强化降压组,#,(n=203),平均血肿增长比例,(%),*平均基线体积：,12.7mL,，,SD 11.6,#,平均基线体积：,14.2mL,，,SD 14.5,首要终点：,第,24,小时的平均血肿增长比例,组间差异：,22.6%,95%CI 0.6-44.5%;,P=0.04,Anderson CS,et al.Lancet Neurol.2008;7(5):391399,.,15,急性脑出血早期强化降压治疗可以降低血肿增长基于指南标准血压组,收缩压降低至最低水平,(,中位数,135mmHg),时，,血肿体积增大风险降至最低,基线血压和血肿体积绝对增长值,(P=0.26),及血肿增长比例,(P=0.12),之间无明显关联；,治疗,24h,收缩压和血肿体积绝对增长值,(P=0.03),及血肿增长比例,(P=0.03),之间有显著关联。,INTERACT,研究结果首次显示，当,急性脑出血患者收缩压降至,130-140mmHg,，并将该,血压水平维持,24h,时，,血肿体积增大风险最低,Arima H,et al.Hypertension.2010;56(5):852-858,.,-2,0,8,6,4,2,150,160,170,180,190,200,210,120,130,140,150,160,170,180,-2,0,8,6,4,2,0,10,50,40,30,20,120,130,140,150,160,170,180,0,10,50,40,30,20,150,160,170,180,190,200,210,血肿体积绝对增长,(mL),血肿体积绝对增长,(mL),治疗,24h,达到的收缩压,(mmHg),基线收缩压,(mmHg),190,(n,=,116),158,(n,=,116),治疗,24h,达到的收缩压,(mmHg),基线收缩压,(mmHg),190,(n,=,116),158,(n,=,116),血肿增长比例,(%),血肿增长比例,(%),16,收缩压降低至最低水平(中位数135mmHg)时，血肿体积增,INTERACT 2,研究,早期强化降压并未增加病死率或严重不良事件发生率,Anderson CS et al.N Engl J Med.2013;368(25):2355-2365.,17,INTERACT 2研究早期强化降压并未增加病死率或严重不,INTERACT 2,研究,自发性,脑出血患者的治疗,Anderson CS et al.N Engl J Med.2013;368(25):2355-2365,.,IQR:,四分,位距,18,INTERACT 2研究自发性脑出血患者的治疗Anders,收缩压时间,趋势,1,小时,-14 mmHg(P0.0001),6,小时,-,14,mmHg(P0.0001),INTERACT 2,研究,收缩压控制,强化降压组,达标,(140mmHg),在,1,小时：,462(33%),在,6,小时：,731(53%),平均收缩压,(mm Hg),0,110,120,130,140,150,160,170,180,190,200,R,15,30,45,60,6,12,18,24,2,3,4,5,6,7,标准降压对照组,强化降压组,/,/,分钟,小时,天,164,153,150,139,am,p,m,am,p,m,am,p,m,am,p,m,am,p,m,am,p,m,15,分钟,以后,P,0.0001,Target level,Anderson CS et al.N Engl J Med.2013;368(25):2355-2365.,中位数,(,四分位距,),至治疗时间：强化降压组,4h(3-5)vs.,标准降压对照组,5h(3-7),19,收缩压时间趋势1小时-14 mmHg(P0.05,vs,用药,前,),。,乌拉地尔对颅内压无,影响,2,颅骨切除术患者予乌拉地,尔,(,平均,剂量,0.8,0.22mg/kg,；,n=8),控制,术中高血压，结果显示乌拉地尔明显降低血压，但对颅内压无显著,影响,(p0.05,vs,用药,前,),。,血压,(mmHg),120,平均动脉压,颅内压,28,用药前用药后用药后用药后020406080100用药前用药后,乌拉地尔与硝普钠比较，显著改善脑出血术后血肿体积,92,例脑出血患者，常规颅内减压术后随机分,2,组，每组,46,例,乌拉地尔,200mg,用,5%GS,或,0.9%NS50ml,稀释后用微泵输入；硝普钠,100mg,用,5%GS,或,0.9%NS50ml,稀释后用微泵输入；均以最低速度开始，每,5-10min,增加,5-10,g/min,最大不超过,200,g/min,将血压控制在,150-170/80-95mmHg,两组血肿体积比较，手术前两组颅内血肿体积接近，手术后,1,周，,4,周两组颅内血肿体积明显缩小，乌拉地尔组血肿体积缩小优于硝普