急性上消化道出血诊治专家共识课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,0,定义,：,指屈氏韧带以上的消化道（食管,胃,十二指肠,胆管,和胰管等）病变引起的急性出血,概述,胃十二指肠消化性溃疡（,20%50%,）、胃十二指肠糜烂（,8%15%,）、糜烂性食管炎（,5%15%,）、贲门粘膜撕裂（,8%15%,）、动静脉畸形,/GAVE(5%),、其他（,Dieulafoy,病变、上消化道恶性肿瘤等）,非静脉曲张性出血,（,80%-90%,）：,静脉曲张性出血,分类,：,第1页/共39页,定义：指屈氏韧带以上的消化道（食管,胃,十二指肠,胆管概述,1,概述,大多数急性上消化道出血病人首诊于急诊科，病人多以呕血黑便为主要表现，也有以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊,此共识的重点是针对上消化道出血患者的病情评估、稳定循环和初始的药物止血治疗。并推荐使用本共识中的流程对患者进行评估、治疗和管理,第2页/共39页,概述大多数急性上消化道出血病人首诊于急诊科，病人多以呕血黑便,2,急性上消化道出血急诊诊治流程,急性上消化道出血（或疑似）,紧急评估,典型症状（呕血、黑便伴或不伴有周围循环功能衰竭）,不典型症状（头晕、乏力、晕厥等）,胃内容物、粪便隐血阳 性,第3页/共39页,急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血（或疑似）,3,意识,判断,A.,气道,B.,呼吸,C.,循环,患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及,立即开始心肺复苏,紧急评估（,1,）,第4页/共39页,意识A.气道B.呼吸C.循环紧急评估（1）第4页/共39页,4,对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态判断,Glassgow,评分,8,分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取保护措施,意识,判断,眼睛运动,语言,肢体运动,6,按要求活动肢体,5,准确对答,疼痛能定位躲避,4,自主睁眼,文不对题,疼痛躲避运动,3,呼唤时可睁眼,能说断续词语,疼痛刺激肢体屈曲,2,刺痛时可睁眼,能发音，不成词,疼痛刺激肢体强直,1,不睁眼,无语言,无运动,意识状态评分表（,Glassgow,评分）,紧急评估（,2,）,第5页/共39页,对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态判断意识眼睛运动,5,心率,100,次,/,分，收缩压,90mmHg,（或在未使用药物降压的情况下收缩压较平时水平下降,30mmHg,），四肢末梢冷，出现发作性晕厥或其他休克表现及持续的呕血或便血。,紧急评估（,2,）,A.,气道,气道是否通畅，出现气道阻塞时应当采取必要措施保持气道开放,B.,呼吸,患者的呼吸、频率、呼吸节律是否正常，是否有呼吸窘迫的表现（如三凹征），是否有氧合不良（末梢发绀或血氧饱和度下降等），必要时实施人工通气支持,C.,循环,及时监测脉搏、血压、毛血管再充盈时间，以估计失血量，判断血流动力学是否稳定,液体复苏,第6页/共39页,心率100次/分，收缩压90mmHg（或在,6,急性上消化道出血急诊诊治流程,紧急评估,急性上消化道出血（或疑似）,紧急处置,第7页/共39页,急性上消化道出血急诊诊治流程 紧急评估急性,7,心电图、血压、血氧饱和度持续监测,对严重出血的病人，开放两条或以上静脉通路，必要时行中心静脉穿刺置管，积极配血，液体复苏,意识障碍、排尿困难及所有休克患者留置尿管，记录每小时尿量,患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向一侧，避免呕血误吸,意识清楚，能够配合的病人可留置胃管并冲洗,肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人下胃管时慎重，避免操作加重出血,常规处理,紧急处置（,1,）,常规,OMI,吸氧（,Oxygen,）,监护（,Monitoring,）,建立静脉通路,（,Intravanous,）,第8页/共39页,心电图、血压、血氧饱和度持续监测常规处理紧急处置（1）常规O,8,常用复苏液体：生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品,病情危重时，输液、输血相继或同时进行。以下情况考虑输血：收缩压,90mmHg,或较基础收缩压下降,30mmHg;Hb,70g/L,；血细胞比容,25%,；心率,120,次,/,分。输注库存血较多时每输,600ml,血时应静脉补充葡萄糖酸钙,10ml,；对肝硬化或急性胃粘膜损伤的患者，尽可能采用新鲜血液。对活动性出血和血流动力学稳定的 患者不要输注血小板；对活动性出血和血小板计数,50*109/L,的患者输注血小板；对纤维蛋白原浓度,1g/L,或活化部分凝血酶原时间（,INR,）,1.5,倍正常值的好庁，给予新鲜冰冻血浆。,容量复苏,（先晶体后胶体）,紧急处置（,2,）,输血,第9页/共39页,常用复苏液体：生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品病情危重时,9,紧急处置（,2,）,收缩压,90,120,mmHg,；脉搏,100,次,/min,；尿量,40 ml/h,、血,Na+,140 mmol/L,；神智清楚或好转，无明显脱水貌。大量失血患者输血达到,80g/L,，血细胞比容,2530%,为宜，以免诱发再出血。,血容量充足及输血目标,门脉高压食管静脉曲张出血患者血容量恢复要谨慎，避免过度输血或输液；避免仅用生理盐水扩容；高龄、伴心肺肾疾病患者防止输液量过多引起急性肺水肿,限制性液体复苏与液体控制,积极补液后患者血压仍不能提升到正常水平，可适当地选用血管活性药物以改善重要脏器的血液灌注。,血管活性药物的使用,第10页/共39页,紧急处置（2）收缩压90120 mmHg；脉搏100 次,10,经验性联合用药（首选）、三腔二囊管、急诊内镜、介入、手术治疗,病情危重患者，特别是初次发病，既往病史不详患者,静脉应用生长抑素,质子泵抑制剂（,PPI,）,病因明确之前，可经验性联合用药,高度怀疑静脉曲张性出血时,血管加压素抗生素,以上基础上联用,明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案,初始药物治疗,紧急处置（,3,）,第11页/共39页,经验性联合用药（首选）、三腔二囊管、急诊内镜、介入、手术治疗,11,常用药物,生长抑素,及其类似物,抑酸药物,血管加压素及其类似物,抗菌药物,止血药物,初始药物治疗,生长抑素,及其类似物,抑酸药物,紧急处置（,4,）,第12页/共39页,常用药物生长抑素及其类似物抑酸药物血管加压素及其类似物抗菌药,12,生长抑素,生长抑素是由,14,个氨基酸组成的环状活性多肽，能够减少内脏血流、降低门静脉阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等,作用,机制,肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血的首选药物之一,急性非静脉曲张出血的治疗,临床,应用,紧急处置（,5,）,第13页/共39页,生长抑素生长抑素是由14个氨基酸组成的环状活性多肽，能够减少,13,特点,可迅速有效控制急性上消化道出血,预防早期再出血的发生,有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度（,HVPG,）升高，从而提高内镜治疗的成功率,可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率,对于高危患者，选用高剂量生长抑素在改善患者内脏血流,动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量,紧急处置（,6,）,生长抑素,第14页/共39页,特点可迅速有效控制急性上消化道出血紧急处置（6）生长抑素第1,14,首剂量,250 g,快速静脉滴注（或缓慢推注）后，持续进行,250 g/h,静脉滴注（或泵入），疗程,5,天,高危,患者,高剂量输注（,500g/h,）生长抑素在改善患者内脏血流,动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量 可根据患者病情多次重复,250 g,冲击剂量快速静脉滴注，最多可达,3,次,紧急处置（,7,）,生长抑素用法,用法,第15页/共39页,首剂量 250 g快速静脉滴注（或缓慢推注）后，持续进行2,15,生长抑素,类似物,奥曲肽对非静脉曲张出血的治疗作用尚待进一步研究证实,生长抑素类似物可作为急性静脉曲张出血的常用药物,奥曲肽是人工合成的八肽生长抑素类似物,紧急处置（,8,）,生长抑素类似物,第16页/共39页,生长抑素奥曲肽对非静脉曲张出血的治疗作用尚待进一步研究证实生,16,抑酸药物,：提高胃内,PH,值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血与预防再出血，同时治疗消化性溃疡。,常用的,PPI,针剂有埃索美拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等。常用的,H,2,RA,针剂有雷尼替丁、法莫替丁等,血管加压素及其类似物,：包括垂体后叶素、血管加压素、特利加压素等，可显著控制静脉曲张的出血，但不能降低病死率，且不良反应较多（心脏及外周器官缺血、心律不齐、高血压、肠缺血等），临床上多联合使用硝酸酯类减少不良反应，故常限定静脉持续使用血管加压素时间不应超过,24h,。,抗菌药物,：肝硬化急性静脉曲张破裂出血者活动性出血时常存在胃粘膜和食管粘膜炎性水中，预防性使用抗菌素有助于止血，并可减少早期再出血及感染。可使用喹诺酮类抗菌素，对喹诺酮类耐药者也可使用头孢类。,止血药物,：止血药物的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用,其它药物,紧急处置（,9,）,第17页/共39页,抑酸药物：提高胃内PH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块形成，,17,可有效控制出血,复发率高，有吸入性肺炎、气道阻塞等并发症，药物难以控制的大出血的急救措施，为内镜或介入手术治疗创造条件,根据病情,824h,放气,1,次，拔管时机应在血止后,24h,，一般先放气观察,24h,，若无出血即可拔管,紧急处置（,10,）,三腔二囊管压迫止血,第18页/共39页,可有效控制出血紧急处置（10）三腔二囊管压迫止血第18页/共,18,应尽快完成内镜检查，且药物与内镜联合治疗是目前首选的治疗方式,治疗时机：相对,12h,内出现的静脉曲张破裂出血，成功复苏后,24h,内早期内镜检查适合大多数患者。在出血,24h,内，血流动力学稳定后，无严重合并症的患者应尽快行急诊内镜检查。对有高危征象的患者应在,12h,内进行；对怀疑肝硬化静脉曲张出血的患者应在住院后,12h,内行急诊内镜检查。,急诊内镜检查和治疗,紧急处置（,11,）,第19页/共39页,应尽快完成内镜检查，且药物与内镜联合治疗是目前首选的治疗方式,19,无法控制的患者应及早考虑,推荐等待介入治疗期间可采用药物止血（生长抑素,+PPI,）以提高介入成功率，降低再出血发生率,紧急处置（,12,）,介入治疗,第20页/共39页,无法控制的患者应及早考虑紧急处置（12）介入治疗第20页/共,20,以上多种措施仍不能控制的出血患者，应及时手术干预,外科分流手术可有效降低再出血率，但可增加肝性脑病风险，与内镜及药物治疗相比并不能改善生存率,外科手术治疗,紧急处置（,13,）,第21页/共39页,以上多种措施仍不能控制的出血患者，应及时手术干预外科手术治疗,21,急性上消化道出血急诊诊治流程,紧急评估,急性上消化道出血（或疑似）,紧急处置,二次评估,第22页/共39页,急性上消化道出血急诊诊治流程 紧急评估急性,22,病史,详细询问病史有助于对出血病因的初步判断,全面查体,重点注意血流动力学状态、腹部、慢性肝脏疾病或,门脉高压体征、直肠指诊,实验室和辅助检查,血细胞分析、肝功能、肾脏功能和电解质、,凝血功能、血型、心电图、胸片、腹部超声,在解除危及生命的情况、液体复苏和初始经验治疗开始后；或初次评估判断病情较轻，生命体征稳定的病人，开始进行二次评估,全面评估,二次评估,第23页/共39页,病史 详细询问病史有助于对出血病因的初步判断,23,病情严重程度的评估,病情严重度与失血量呈正相关。如根据血容量减少导致周围循环的改变来判断失血量，休克指数（心率,/,收缩压）是判断失血量的重要指标之一,分级,失血量（,ml,）,血压（,mmHg,）,心率,（次,/min,）,血红蛋白（,g/L,）,症状,休克,指数,轻度,500,基本正常,正常,无变化,头昏,0.5,中度,500-1000,下降,100,70-100,晕厥、口渴、,少尿,1.0,重度,1500,收缩压,80,120,70,肢冷、少尿、,意识模糊,1.5,上消化道出血病情严重程度分级,