腹主动脉瘤讲课ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Ref.,Principles of Human Anatomy Third Edition by Gerard J.Tortora,动脉解剖,右肾动脉,左肾动脉,髂总动脉,肝固有动脉,肠系膜上动脉,肠系膜下动脉,腹腔干,Ref.Principles of Human Anat,定义,动脉中层结构破坏，动脉壁不能承受血流冲击的压力而形成的局部或者广泛性的永久性扩张或膨出。,腹主动脉管壁永久性局限性扩张直径,正常,50,可诊断,定义 动脉中层结构破坏，动脉壁不能承受血流冲击的压力而,流行病学,腹主动脉瘤多发生于老年人，自,50,岁以后发病率逐渐上升，据报道为,3,117/10,万之间。,在普通人群中发病率低些，而在伴有其他动脉硬化疾患的高龄人群中，发病率相对增高，,肾动脉水平以下的腹主动脉瘤是目前临床上最常见的动脉瘤，,男女发病率之比为,41,61,。,存在着多发倾向，约,83%,的腹主动脉瘤,患者,同时伴有其他部位的动脉瘤，如髂总动脉，髂内动脉以及股动脉等的动脉瘤。,流行病学,危险因素,主要危险因素：,年龄：,65,岁,性别：男,女,吸烟,次要危险因素：,家族史,冠心病,吸烟,高胆固醇血症,高血压,脑血管病,危险因素主要危险因素：,病因,病因：,退行性疾病：囊性中膜坏死，主动脉夹层,遗传性疾病：马方综合征，主动脉缩窄等,动脉粥样硬化,血管炎：大血管炎，巨细胞动脉炎，,SLE,等,创伤,感染性因素：真菌，结核，葡萄球菌，沙门菌等,病因,解剖分类：,肾动脉开口水平以上的高位腹主动脉瘤，也可称为胸腹主动脉瘤和肾上型腹主动脉瘤，大多是,胸主动脉瘤,向腹主动脉的延伸所致。临床上,2%,5%,的腹主动脉瘤发生在肾动脉开口上方，,动脉瘤位于肾动脉开口水平以下，称为腹主动脉瘤或肾下型腹主动脉瘤。肾动脉开口以下的腹主动脉是粥样硬化最易发生的部位，也是动脉瘤最易形成的部位，并常常延伸至主动脉分叉处。,解剖分类：肾动脉开口水平以上的高位腹主动脉瘤，也可称为胸腹,病理分类：,1.,真性动脉瘤：指主动脉壁和主动脉瘤壁全层均有病变性扩大或突出而形成的动脉瘤。,2.,假性动脉瘤：指主动脉管壁被撕裂或穿破，血液自此破口流出而被主动脉邻近的组织包裹而形成血肿，多由于创伤所致。,3.,夹层动脉瘤：又称主动脉内膜剥离。是由于内膜局部撕裂，而受强力的血液冲击，内膜剥离扩展，主动脉形成真假两腔。,病理分类：1.真性动脉瘤：指主动脉壁和主动脉瘤壁全层均,A B C,A,：真性动脉瘤,B,：假性动脉瘤,C,：夹层动脉瘤,A,AAA,两种主要分类：,梭形,囊形,AAA,形态学分类,AAA两种主要分类：梭形囊形AAA形态学分类,症状和体征：,不典型，多无症状，常为体检发现,典型的腹主,动脉瘤,是一个向侧面和前后搏动的膨胀性肿块，半数患者伴有血管杂音。少数患者有压迫症状，以上腹部饱胀不适为常见。,症状性腹主,动脉瘤,多提示需要手术治疗,症状和体征：,疼痛（1）,为破裂前的常见症状，,其部位多位于腹部脐周，两肋部或腰部,疼痛的性质可为钝痛、胀痛、刺痛或刀割样疼痛,突然的剧烈,腹痛,往往是腹主动脉瘤破裂或急性张的特征性表现，均为持续性，为剧烈的刀割样疼痛，并且不因为,体位,变动而缓解。,疼痛（1）为破裂前的常见症状，,疼痛（2）,疼痛是和手术,适应,证紧密联系在一起的，并且与手术的死亡率有关。,一般无疼痛非破裂型腹主动脉瘤病人择期手术的死亡率为4.9%，,而在有疼痛非破裂型其死亡率竞高达26.5%，,有疼痛伴压痛的患者，手术死亡率可高达单纯腹痛患者的2倍以上。,疼痛（2）疼痛是和手术适应证紧密联系在一起的，并且与手术的死,搏动性包块：最典型体征，常位于脐周,压迫症状：消化道梗阻，输尿管梗阻、胆道梗阻等,栓塞症状：腹主动脉瘤的血栓，易脱落成为栓子，常见肠系膜血管栓塞、肾动脉栓塞、下肢动脉栓塞,搏动性包块：最典型体征，常位于脐周,破裂症状,腹主动脉瘤破裂是一种极其危险的外科急症。病死率高达,50%,80%,。,瘤体的直径越大，则其破裂的危险性越大。,腹主动脉瘤,5,年内的破裂率为：瘤体直径在,4cm,以内者,10%,15%,，,5cm,以内者,20%,，,6cm,者,33%,，,7cm,以上者为,75%,95%,。,典型的腹主动脉瘤破裂具有以下三联征：突然出现的中腹部或弥散性腹痛，低血压乃至轻度至重度的,失血性休克,及搏动性的,腹部肿块,。,破裂症状腹主动脉瘤破裂是一种极其危险的外科急症。病死率高达5,破裂症状,向腹腔内的开放式破裂：多为瘤体前壁的破裂，临床表现多以重度的失血性休克为主，难于救治，患者多于,短期,内迅速死亡。,向腹膜后破裂：多为动脉瘤后侧壁的破裂，进入腹膜后间隙，形成腹膜后的血肿。,限制性破裂：即破裂孔被血肿阻塞，其临床表现与向腹膜后破裂表现相似。,向,肠腔,内破裂：形成原发的腹主动脉肠瘘。临床表现为,消化,道出血、腹痛、感染等症状。,向下腔静脉或髂静脉破裂：形成主动脉,-,下腔静脉瘘或主动脉,-,髂静脉瘘。其临床发生率小于,1%,。多发生于巨大的腹主动脉瘤。,破裂症状向腹腔内的开放式破裂：多为瘤体前壁的破裂，临床表现多,诊断,在直径较大的腹主动脉瘤患者，其血液的实验室 检查常出现消耗性凝血的改变。,腹部平片：动脉瘤壁钙化（蛋壳征可确诊）,超声：可发现腹主动脉的管腔增粗，清晰地显示其外形及附壁血栓等，为目前优选的诊断方法,CTA:,清晰地显示腹主动脉瘤的全貌及其与周围组织结构如肾动脉、腹膜后及脊柱的关系，以及腹膜后血肿等。其诊断准确率几乎达,100%,。,MRI,、血管造影（作为腹主动脉瘤腔内修复术中的评估手段）,诊断 在直径较大的腹主动脉瘤患者，其血液的实验室,腹主动脉瘤讲课ppt课件,腹主动脉瘤讲课ppt课件,腹主动脉瘤讲课ppt课件,并发症,破裂,外周动脉栓塞,突发完全性血栓形成,感染,慢性消耗性凝血障碍,主动脉肠瘘,动静脉瘘（动脉瘤溃破入下腔静脉）,并发症,鉴别诊断,1.,肾绞痛,腹痛、,休克,、腰背痛是腹主动脉瘤破裂最常见的表现,在,休克,症状缺如时,剧烈的腰痛、肾区明显叩击痛、镜下,血尿,等表现常易误诊为尿路结石、肾绞痛。,2.,腹腔疾病,腹主动脉瘤破裂产生类似肠道出血及破裂、乙状结肠憩室炎、,肠梗阻,、,胆囊炎,、胆石症、,胰腺炎,等这些疾病的症状,可能与腹主动脉消化道瘘、瘤体内附壁血栓脱落、肠系膜下动脉急性缺血等因素有关。腹膜后肿物可能将腹主动脉向前方顶起，造成可疑腹主动脉瘤，需通过腹部,CT,检查鉴别。,3.,腹膜后肿物和胰腺肿瘤这两种肿瘤可有矢状向,传导,的搏动感，但没有膨胀感，而腹主动脉瘤有特殊的膨胀性搏动感。,B,超,、,CT,和,MRI,等检查均有助于鉴别。,鉴别诊断1.肾绞痛,治疗,腹主动脉瘤的治疗方法包括药物治疗、手术治疗和腔内治疗；,手术治疗为主要治疗方式；,随着腔内治疗材料和技术的进步越来越多的腹主动脉瘤倾向于腔内治疗。,治疗,药物治疗,控制血压、心率、血脂，戒烟等措施可一定程度上控制动脉瘤直径的增加。,-,阻滞药的应用已成为减少动脉瘤破裂的重要治疗，其可控制血压和减低,dp/dt,（降低左室射血速度）。,对直径,4cm,大小的腹主动脉瘤应定期随访，每,3,6,月检查超声、,CT,或,MRI,，对直径进行性膨大（每年,0.5cm,）者应考虑手术治疗。,药物治疗控制血压、心率、血脂，戒烟等措施可一定程度上控制动脉,手术适应征,5.5cm,者建议手术，,5.5cm,者建议定期,B,超复查,瘤体继续增大伴疼痛者,动脉瘤趋于破裂者,瘤壁内夹层血肿产生剧痛者,动脉瘤并发感染者,瘤体增大压迫邻近重要组织或器官者,动脉瘤内附壁血栓引起远端动脉栓塞者,手术适应征,手术方式,腹主动脉瘤切除、人工血管置换术，目前仍是治疗此病的经典术式。,手术方式腹主动脉瘤切除、人工血管置换术，目前仍是治疗此病的经,外科手术过程,探查,显露、游离腹主动脉瘤,外科手术过程探查,切开腹主动脉瘤,切开腹主动脉瘤,吻合人工血管,吻合人工血管,腔内治疗,即在DSA动态监测下，将一段适宜的人工血管内支架经股动脉导入主动脉内，在腹主动脉瘤近端和远端用内支架将人工血管固定在正常的动脉内壁上，在血管腔内使动脉瘤壁与血流隔绝，达到消除动脉瘤壁承受血流冲击并维持腹主动脉血流通畅的目的。,腔内治疗即在DSA动态监测下，将一段适宜的人工血管内支架经,1991,年,Parodi,进行了第一例血管腔内治疗,AAA,的修复术,死亡率,择期手术比例：,1-2%,破裂比率：,15-20%,并发症：,20-30%,再次介入治疗,10-15%,终身随访,腔内治疗血管内移植物植入,J Vasc Surg 2005;42:1-10,1991年Parodi进行了第一例血管腔内治疗AAA的修复术,EVAR,利益,微创,降低死亡率,避免在外科手术中出现的严重问题,术后无需在,ICU,监护,康复快,改善身体机能,EVAR利益,腔内治疗适应证和禁忌证：,适应证：,A.,大部分适合传统腹主动脉瘤切除术者；,B.,对造影剂无,过敏反应,；,C.,血清肌酐,221mol/L,（,2.5mg/dl,）。,禁忌证：,A.,近端腹主动脉瘤瘤颈长度,1.5cm,和（或）直径,2.8cm,；,B.,髂总动脉直径,11.5mm,；,C.,髂外动脉直径,6mm,；,D.,近端瘤颈角度,60,；,E.,髂动脉多处硬化或弯曲度,90,，尤其伴有广泛钙化、狭窄和闭塞；,F.,肠系膜下动脉是结肠的主要血供来源。,腔内治疗适应证和禁忌证：适应证：A.大部分适合传统腹主动脉,带膜支架腔内隔绝术,带膜支架腔内隔绝术,并发症,内漏：,I,至,V,型,移植物寿命：移植物溃烂，支架断裂,分支血栓形成,移位,并发症内漏：I至V型,术后随访,术后,2,周、,3,月、,6,月、,1,年行,CTA,随访，以后每年一次,术后随访术后 2周、3月、6月、1年行CTA随访，以后每年一,预后,传统腹主动脉瘤手术的术后5年生存率约为70%，10年生存率约为40%。,破裂腹主动脉瘤虽然围手术期死亡率很高（40%），但远期生存率基本同选择性手术。,导致远期死亡的原因中心血管疾病占44%，肿瘤为15%，其他动脉瘤破裂为11%，卒中9%及肺部疾病6%。,预后传统腹主动脉瘤手术的术后5年生存率约为70%，10年生存,