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抗菌药物临床应用的基本原则,第二部分 抗菌药物临床应用管理,第三部分 各类抗菌药物的适应证和注意事项,第四部分 各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则,抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）第一部分 抗菌药物,一、抗菌药物,治疗性应用,的基本原则,诊断为,细菌、真菌感染,者方有指征应用抗菌药物，缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。,是否细菌真菌感染,否,无应用抗菌药物指征,是,有指征应用抗菌药物,经验性治疗,病原学检查,感染部位基础疾病、发病情况、发病场所、既往抗菌药物用药史及其治疗反应,症状、体征、实验室检查、影像学结果,治疗效果,继续治疗,有效,调整方案,无效,欠佳,阳性,阴性,一、抗菌药物治疗性应用的基本原则诊断为细菌、真菌感染者方有指,一、抗菌药物,治疗性应用,的基本原则,治疗方案制定原则,1.,品种选择,根据病原菌种类及药敏试验结果尽可能选择,针对性强、窄谱、安全、价格适当,的抗菌药物。,根据可能的,病原菌及当地耐药状况,选用抗菌药物。,2.,给药剂量,一般按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。根据,感染程度、感染部位,增减剂量。如重症感染或抗菌药物不易达到的部位的感染时，药物剂量宜较大。,一、抗菌药物治疗性应用的基本原则治疗方案制定原则,一、抗菌药物,治疗性应用,的基本原则,治疗方案制定原则,3.,给药途径,对于,轻、中度感染,的大多数患者，应予,口服,治疗。,仅在下列情况下可先予以注射给药：,不能口服或不能耐受口服给药。,存在明显可能影响口服药物吸收的情况。,所选药物抗菌谱合适，但无口服剂型。,需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用。,感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况。,患者对口服治疗的依从性差。,一、抗菌药物治疗性应用的基本原则治疗方案制定原则,一、抗菌药物,治疗性应用,的基本原则,治疗方案制定原则,4.,给药次数,应根据,药动学,和,药效学,相结合的原则给药。,5.,疗程,因感染不同而异，一般宜用至,体温正常、症状消退后,72,96,小时,，有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散。,6.,抗菌药物的联合应用,单一药物可有效治疗的感染不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。,病原菌尚未查明的严重感染。,单一抗菌药物不能控制的严重感染。,需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核杆菌。,药物毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效。,一、抗菌药物治疗性应用的基本原则治疗方案制定原则,二、抗菌药物,预防性应用,的基本原则,内科预防用药基本原则,用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。,适应证和循证医学证据。,针对一种或二种最可能细菌，,不宜,盲目地选用,广谱抗菌药或多药联合,。,应限于,针对某一段特定时间内,可能发生的感染。,应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。,以下情况原则上,不应预防使用抗菌药物,：,a.,病毒性疾病，,b.,昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者，,c.,留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道患者。,二、抗菌药物预防性应用的基本原则内科预防用药基本原则,外科手术预防用药原则,根据手术,术野有否污染或污染可能,，决定是否预防用药,二、抗菌药物,预防性应用,的基本原则,切口类型,用药情况,类切口（清洁手术）,手术部位无污染，,通常不需预防用抗菌药物,。但在下列情况时可考虑预防用药：,手术范围大、手术时间长、污染机会增加；,手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者；,异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；,有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等患者。,类切口（清洁污染手术）,手术部位存在大量寄殖菌群，手术时可能污染手术部位，此类手术,通常需预防用抗菌药物,。,类切口（污染手术）,已造成手术部位严重污染的手术，此类手术,需预防用抗菌药物,。,类切口（污秽感染手术）,在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，此,不属预防应用范畴,。,外科手术预防用药原则二、抗菌药物预防性应用的基本原则切口类型,二、抗菌药物,预防性应用,的基本原则,外科手术预防用药,品种选择,的基本原则,根据手术具体情况综合考虑,选用有效、针对性强、安全、使用方便、价格适当的品种,尽量选择单一,抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用,头孢过敏者,：,G,+,菌,可用万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素，,G,-,杆菌,可用氨曲南、磷霉素或,氨基糖苷类,针对,MARS,选用,万古霉素,预防感染时，应,严格控制,用药持续,时间,不应随意选用广谱抗菌药物,作为围手术期预防用药,严格控制氟喹诺酮类,药物作为外科围手术期预防用药,二、抗菌药物预防性应用的基本原则外科手术预防用药品种选择的基,二、抗菌药物,预防性应用,的基本原则,外科手术预防用药,给药方案,的原则,给药途径：大部分为,静脉,输注，仅有少数为口服给药。,维持时间：覆盖时间包括手术全过程,手术时间较短（,2,小时）的清洁手术术前给药一次。,手术时间,3,小时或超过所用药物半衰期,2,倍以上，或成人出血量超过,1500ml,，,术中应追加一次,。,清洁手术预防用药,不超过,24,小时,，心脏手术可视情况,延长至,48,小时,。,清洁,-,污染手术和污染手术,的预防用药时间亦为,24,小时,，污染手术必要时,延长至,48,小时,。,延长用药时间并不能进一步提高预防效果，,且预防用药时间超过,48,小时，耐药菌感染机会增加,。,二、抗菌药物预防性应用的基本原则外科手术预防用药给药方案的原,三、抗菌药物在特殊病理、生理状况,患者中应用的基本原则,肾功能减退,患者抗菌药物的应用的,基本原则,尽量,避免使用,肾毒性抗菌药物。,根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用,无肾毒性或肾毒性较低,的抗菌药物。,使用主要,经肾排泄的药物,，须根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内清除途径,调整给药剂量及方法,。,抗菌药物的选用及给药方案调整,主要由,肝胆系统排泄,，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。,主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，可按照肾功能减退程度（以,内生肌酐清除率为准,）调整给药方案。,肾毒性抗菌药物,避免,用于肾功能减退者。,接受肾脏替代治疗患者应根据腹膜透析、血液透析和血液滤过对药物的清除情况调整给药方案。,三、抗菌药物在特殊病理、生理状况 患者中应用的,三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,肝功能减退患者抗菌药物应用的,基本原则,肝功能减退时，抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑,肝功能减退,对该类药物,体内过程,的影响程度及其,代谢物发生毒性反应,的可能性。,肝功能减退患者抗菌药物的,方案及调整原则,主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢,，肝功能减退时清除减少，并可,导致毒性反应,的发生，肝功能减退患者,应避免使用,此类药物,氯霉素、利福平、红霉素酯化物等。,主要由肝脏清除,，肝功能减退时清除减少，但并,无明显毒性反应,发生，但需,谨慎,，,必要时减量,，治疗过程中需严密,监测肝功能,红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、克林霉素、林可霉素等。,经肝、肾清除，,肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，但药物,本身的毒性不大,青霉素类、头孢菌素类,等。,药物主要由肾排泄，,肝功能减退不需调整剂量或稍微调整剂量,氨基糖苷类、糖肽类抗菌药物等。,三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则肝功能减,三、抗菌药物在特殊病理、生理状况,患者中应用的基本原则,老年患者抗菌药物应用的基本原则,高龄患者接受主要自,肾排出的抗菌药物时,，应按,轻度肾功能减退情况减量,给药,青霉素类、头孢菌素类和其他,-,内酰胺类等。,宜选用,毒性低,并具杀菌作用的抗菌药物，首选,青霉素类、头孢菌素类等,内酰胺类。,应尽可能,避免,使用,氨基糖苷类。,万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁,等药物应在有明确应用指征时慎用，必要时进行血药浓度监测，并据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。,三、抗菌药物在特殊病理、生理状况 患者中应用的,三、抗菌药物在特殊病理、生理状况,患者中应用的基本原则,新生儿患者抗菌药物应用的基本原则,新生儿应,避免应用毒性大的抗菌药物,，如,氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素以及氯霉素,等。,新生儿期,避免应用,可能发生,严重不良反应,的抗菌药物，如,四环素类、喹诺酮类、磺胺类、呋喃类,等。,新生儿期,肾功能尚不完善,，主要经肾排出的药物,需减量应用,，如青霉素类、头孢菌素类等,-,内酰胺类。,抗菌药物应,按日龄调整,给药方案,三、抗菌药物在特殊病理、生理状况 患者中应用的,三、抗菌药物在特殊病理、生理状况,患者中应用的基本原则,妊娠期和哺乳期患者抗菌药物应用的基本原则,需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响,避免应用,对胎儿有致畸或明显毒性,作用的药物，如四环素、喹诺酮类。,避免应用对,母体和胎儿均有毒性,作用的药物，如氨基糖苷类，万古霉素等。,可选用毒性低、对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用的药物，如,青霉素类、头孢菌素类等,内酰胺类和磷霉素,等。,哺乳期患者应用,任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。,三、抗菌药物在特殊病理、生理状况,FDA,对药物的妊娠危险性分级标准,A,级,：,在孕妇中研究证
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