ACS抗栓治疗出血和血栓的平衡之道课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性冠脉综合症抗栓治疗,出血与血栓平衡之道,李田昌,中国人民解放军海军总医院,急性冠脉综合症抗栓治疗,目录,抗血小板治疗的出血风险,如何平衡出血,vs,缺血,3,出血对临床结局的影响,1,2,目录抗血小板治疗的出血风险如何平衡出血 vs 缺血3出血对临,抗血小板治疗使血栓高危人群获益,ATC.,BMJ.2002;324(7329):71-86.,一项纳入,287,个随机临床研究的,meta,分析结果显示，抗血小板治疗显著降低了五类血栓高风险人群血管事件的发生率。,抗血小板治疗使血栓高危人群获益ATC.BMJ.2002;,抗缺血治疗遭遇出血风险,Ferreiro JL.Thromb Haemost.2010 Jun;103(6):1128-35.,抗缺血治疗遭遇出血风险Ferreiro JL.Thromb,不同抗血小板药物的出血事件发生率,荟萃分析，,1988-2002,年发表的,51,个临床试验，,共,338191,例患者,Serebruany VL.Am J Hematol.2004 Jan;75(1):40-7,.,不同抗血小板药物的出血事件发生率荟萃分析，1988-2002,抗血小板治疗使,ACS,患者出血风险增加,Wiviott et al.N ENGL J.2007;357:2001-2015,然而，抗血小板治疗在减少血栓事件发生，带来巨大临床获益的同时，也给患者造成了出血的风险。,TRITON-TIMI38,研究表明新型抗血小板药物普拉格雷相比氯吡格雷,在降低血栓形成风险的同时，大,/,严重出血率也相应增加。,抗血小板治疗使ACS患者出血风险增加Wiviott et a,GRACE,：,ACS,患者发生大出血的高危因素,Moscucci M.Eur Heart J.2003;24:1815-23.,纳入,24045,例,ACS,患者的,GRACE,研究分析指出高龄、女性、出血病史及肾功能不全与出血风险高独立相关,GRACE：ACS患者发生大出血的高危因素 Moscucci,抗血小板治疗在降低,ACS,患者缺血风险的同时增加了出血的风险；,ACS,患者的出血与多种因素相关，如高龄、女性、肾功能不全和出血史等；,抗血小板治疗在降低ACS患者缺血风险的同时增加了出血的风险；,目录,抗血小板治疗的出血风险,如何平衡出血,vs,缺血,3,出血对临床结局的影响,2,1,目录抗血小板治疗的出血风险如何平衡出血 vs 缺血3出血对临,出血定义的制定元素,出血定义,临床元素：,颅内出血,血肿,实验室元素：,Hgb,降低,临床结局元素：,血流动力学异常,输血,致命性,严重度分级,Sunil VR,presented in 2010TCT.,出血定义的制定元素出血定义临床元素：实验室元素：临床结局元素,不同程度出血的定义有差异,TIMI,分类,GUSTO,分类,PLATO,分类,大（,major,）出血,(TIMI),严重,(severe),出血,(,GUSTO),致命性大（,major,）出血,(PLATO),颅内出血,或血红蛋白绝对值降低,5g/dl,或血细胞比容降低,15%,颅内出血或伴有血流动力学障碍需要干预的出血,致命出血，颅内出血，伴有心压塞的心包内出血，由于出血和需要增压剂或手术造成的低血容量性休克或严重低血压，血红蛋白水平降低,5.0g/dl,或需要,4 unit,红细胞的输血,其他大（,major,）出血,(PLATO),出血导致临床意义的残疾（如导致永久性失明的眼内出血）或出血相关的血红蛋白水平降低,3g/dl,但,5g/dl,或需要,2-3 unit,红细胞输血,中度,(moderate),出血,需要输血,小,(minor),出血,(,TIMI),轻微,(mild),出血,(,GUSTO),自发肉眼血尿,自发可见出血，血红蛋白绝对值降低,3g/dl,但,15%,其它不需要输血的出血或者引起血流动力学改变的,微量,(minimal),出血,(,TIMI),出血量不满足以上条件,不同程度出血的定义有差异TIMI分类GUSTO分类PLATO,不同程度出血对,ACS,患者的危害不同,Eikelboom JW.Circulation.2006;114(8):774-82.,一项来自,OASIS Registry,OASIS-2,和,CURE,的,34146,例患者的研究分析：出血严重程度增加，患者死亡率增加,不同程度出血对ACS患者的危害不同Eikelboom JW.,ACS,出血越严重患者死亡风险越高,一项来自,PURSUIT,PARAGON A,PARAGON B,GUSTO IIb NST,临床分析数据，纳入,26,452,患者的研究分析，指出,ACS,出血导致严重死亡率,出血严重程度,30,天死亡率,30d,死亡率,/MI6m,死亡率,轻度出血,*1.61.31.4,中毒出血,*2.73.32.1,严重出血,*10.65.67.5,*Bleeding as a time-dependent covariate,Rao SV,et al.,Am J Cardiol,.2005 Nov 1;96(9):1200-6.Epub 2005 Sep 12,ACS出血越严重患者死亡风险越高一项来自PURSUIT,P,5,倍,大出血增加,ACS,患者住院期间的死亡风险,大出血增加,ACS,患者,30,天的死亡率,分析自,OASIS,和,CURE,的,34146,例,ACS,患者，出血患者在,30,天时的死亡风险比在初期无出血患者增加,5,倍。,No bleeding,Major bleeding,住院期间，因大出血导致的患者病死率明显高于未出血患者,Eikelboom JW.Circulation.2006;114(8):774-82.,Moscucci M.Eur Heart J.2003;24(20):1815-23.,5倍大出血增加ACS患者住院期间的死亡风险大出血增加ACS患,大出血对,ACS,患者的远期预后有不良影响,OASIS5,试验：大出血,NSTE-ACS,患者远期死亡率、心肌梗死和卒中远期风险显著增加。,大出血对,ACS,患者远期预后有不良影响,Eikelboom JW.Circulation.2006;114(8):774-82.,大出血对ACS患者的远期预后有不良影响OASIS5试验：大出,TIMI,：,大出血增加,PCI,患者死亡率,一项对,10974,例,PCI,患者的回顾性分析研究结果显示：大出血增加了,PCI,患者住院死亡和,1,年死亡的风险。,Kinnaird TD.Am J Cardiol.2003;92(8):930-5.,TIMI：大出血增加PCI患者死亡率一项对10974例PC,GUSTO,：严重出血显著增加,ACS,患者,30,天死亡率,分析自,GUSTO IIb,PURSUIT,和,PARAGON A&B,的,26452,例,ACS,患者，出血增加患者,30,天死亡风险，且与严重程度相关。,Rao SV.Am J Cardiol.2005 Nov 1;96(9):1200-6.,GUSTO：严重出血显著增加ACS患者30天死亡率分析自GU,颅内出血是最主要的致命出血,一项对,18,624,位,ACS,患者发生出血并发症的分析结果显示：致命出血主要为颅内出血,1,1.Becker RC.Eur Heart J.2011 Dec;32(23):2933-44.,2.,Lamberts M,et al.Circulation.2012;126(10):1185-93,发生致命出血患者比例,%,一项纳入,11480,例患者的抗血小板治疗研究中，发生致命出血的部位主要为颅内、胃肠道，其中颅内出血为主要致命出血,2,颅内出血是最主要的致命出血一项对18,624位ACS患者发生,Non-CABG,相关性出血增加,ACS,患者远期死亡率,ACUITY,研究中,，对于,ACS,患者远期死亡,的,影响,再发,MI,：随时间而减弱，,30,天已无显著性,Non-CABG,相关性大出血：,存在持续影响，,1,年时仍具显著性,CABG-,冠状动脉旁路移植术，我国多为,non-CABG,相关出血患者,Mehran R.J Am Coll Cardiol.2010;55(23):2556-66.,Non-CABG相关性出血增加ACS患者远期死亡率ACUIT,小出血影响患者远期临床结局和治疗用药,小出血可导致,1,年时,MACE,发生危险显著增高,小出血可导致抗血小板停药率增加,Circulation 2009;119:987-995,P=0.001,P0.001,小出血影响患者远期临床结局和治疗用药小出血可导致1年时MAC,滋扰性出血降低抗血小板治疗效果,对,DES,术后接受双联抗血小板治疗的患者研究显示：,滋扰性出血导致双联抗血小板治疗依从性减低,过早停用氯吡格雷对支架内血栓形成具有预测性,过早停用氯吡格雷对长期预后具危害性,Roy P,et al.,Am J Cardiol.2008;102:1614-1617.,32.4%,发生出血事件（,n=837),DES,后双联抗血小板患者（,n=2360),11.1%,滋扰性出血患者停用了氯比格雷,滋扰性出血降低抗血小板治疗效果对DES术后接受双联抗血小板治,ACS,患者出血越严重，患者死亡风险越高；,大出血对于,ACS,患者住院期间及出院后长期的预后有着不良的影响；,颅内出血是最主要的致命出血；,Non-CABG,相关出血是中国患者最常见的出血类型，会增加患者远期的死亡率；,小出血影响,ACS,患者服药依从性，并影响远期的临床结局；,ACS患者出血越严重，患者死亡风险越高；,目录,抗血小板治疗的出血风险,如何平衡出血,vs,缺血,1,出血对临床结局的影响,3,2,目录抗血小板治疗的出血风险如何平衡出血 vs 缺血1出血对临,出血认知深化，促进抗栓治疗从研究设计到理念的演变,研究设计：安全性指标设定多种出血定义,研究终点：关注出血与治疗、临床结局的相关性,研,究,设计,：将,出血发生率列入观察,研究终点：新复合终点（临床净获益、临床净结局和四联复合终点等）,研究设计：侧重观察疗效增加,研究终点：复合缺血事件终点,临床研究设计更新,治疗理念变迁,减少出血已成为抗血小板治疗的主要任务,抗栓策略制订基于缺血与出血危险的权衡,意识到缺血和出血均可导致,PCI,、,ACS,、和,STEMI,的死亡,强调缺血事件 相对危险的降低,出血危害的认知不断深化,出血认知深化，促进抗栓治疗从研究设计到理念的演变研究设计：,抗栓治疗出血与缺血平衡的严峻挑战,出血危险评估的标准化,治疗决策的出血与缺血平衡,出血,vs,缺血的平衡主要取决于两方面,抗栓治疗出血与缺血平衡的严峻挑战出血危险评估的标准化治疗决策,根据,PCI,前出血风险制订治疗策略可降低出血,NCDR,注册研究中，按,PCI,前出血风险度进行分层发现：,出血高危患者选择有效的治疗策略（比伐卢定,+,血管闭合装置）可降低出血风险,M,C,BC,B,Low(1%),M=Manual comp.,C=Closure only,B=Bival only,BC=Bival+closure,P3%),Intermediate,N=746,727,*,NCDR bleeding risk,3%,Low*N=475,152,High,N=301,056,JAMA,，,2010;303:2156-2164,M=Manual comp.,C=Closure only,B=Bival only,BC=Bival+closure,P0.001 for allintra-risk groupcomparisons,M,C,BC,B,Low(3%),Intermediate,N=746,727,*,NCDR bleeding risk,3%,Low*N=475,