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安医大一附院感染病科,“血流感染”定义,血流感染,(BSI),是指各种,病原微生物,侵入血循环,在,血液中繁殖,释放毒素和代谢产物,并诱导细胞因子释放,引起全身炎性反应,(,SIRS,),进一步导致血压下降、凝血和纤溶系统的改变,引起全身多器官功能障碍综合征,(,MODS,，,MSOF,),是一种严重的全身感染性疾病。,“血流感染”定义血流感染(BSI)是指各种病原微生物侵入血,血流感染类型（,传统概念,）,菌血症,：细菌侵入血流，尚未大量繁殖，且未引发,临床症状，往往是一过性。,败血症,：细菌在血流中大量繁殖，引发严重的临床,感染症状。,脓毒症,：细菌栓子随血流出现迁徙性炎症，全身可,多处脓肿形成,导管相关血流感染,：血管导管继发的血流感染,血流感染类型（传统概念）菌血症：细菌侵入血流，尚未大量繁殖,“,血流感染,”,诊断标准,临床表现,:,发热,38,或,38,）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。,“导管相关性血流感染”定义导管相关血流感染（Catheter,CRBSI,诊断标准,临床诊断标准,（符合下列情况之一）,1,、静脉穿刺部位有脓液或渗出物排出或有弥漫,性红斑。,2,、沿导管的皮下走行部位出现疼痛性红斑（除,外理化因素所致）。,3,、经血管介入性操作，发热,38,，寒战或,低血压，无其他原因可解释。,CRBSI 诊断标准临床诊断标准（符合下列情况之一）,8,CRBSI,的诊断标准实验室（保留导管）,导管,外周静脉,条 件,结果判断,+,+,CRBSI,+,+,导管较外周报阳时间快,120,分钟,CRBSI,导管细菌浓度较外周高,5,倍,-,+,培养为金葡菌或念珠菌属，并缺乏其他感染的证据则提示可能为,CRBSI,+,-,导管定植菌或污染菌,-,-,非,CRBSI,一般情况取两份血，一套来自外周静脉，另一套来自导管内，两份血源的采血时间应接近且同时送检。,CRBSI的诊断标准实验室（保留导管）导管外周静脉条 件结,9,实验室（不保留导管）,导管尖端,外周静脉,I,外周静脉,II,结果判断,+,+,+/-,CRBSI,-,+,+/-,培养为金葡菌或念珠菌属，并缺乏其他感染的证据则提示可能为,CRBSI,+,-,-,导管定植菌或污染菌,-,-,-,非,CRBSI,从独立的外周静脉采两套血，同时在无菌状态下取出导管，剪下导管,尖端,5cm,或近心端，一并送细菌室培养。,实验室（不保留导管）导管尖端外周静脉I外周静脉II结果判断,10,又称,感染性休克,：,是指严重全身性感染患者在给予足量补液后仍无法纠正持续的低血压，或血压下降超过基础值,40mmHg,，伴有组织低灌注,septic shock,又称,严重全身性感染,：全身性感染伴有器官功能障碍，组织灌注不足或低血压等。灌注不足可引起乳酸性酸中毒、少尿或急性意识障碍等,severe sepsis,又称,全身性感染,:,细菌感染引发全身性炎症反应的临床过程,sepsis,细菌侵入血流引发,SIRS,，称,败血症,。,脓毒性休克,MODS,脓毒症,严重脓毒症,现代与传统概念对照,血流感染,=,败（菌）血症,脓毒症,又称感染性休克：是指严重全身性感染患者在给予足量补液后仍无法,11,炎症反应和多器官功能障碍学说,-,致病因素,应激激素分泌,组织缺血缺氧,血管收缩,炎症细胞,儿茶酚胺刺激、内啡肽抑制,肾上腺能受体敏感性下降,内脏血管重新开放,(,再灌注,),炎症介质,(,TNF,、血小板活化因子,),产生、黏附分子合成,SIRS,瀑布效应微循环障碍、休克,MODS,炎症反应和多器官功能障碍学说,12,1,T,38,或,36,2,20,次,/,分,PaCO,2,32,mmHg,3,H R,90,次,/,分,4,WBC,1210,9,/L,410,9,/L,或 未成熟粒细胞,10%,SIRS,诊断标准,符合,以下,2个或2个以上条件,1T 2 3H R 4WBC SIRS 诊断标准 符合以,13,MODS,诊断要点,原发致病因素必须是,急性,继发性损伤发生于,远隔部位,的组织器官,有,一定的间隔,时间,(24h),呈,序贯性,器官功能受累,器官功能损害属,可逆性,机体原有器官功能基本正常,MODS 诊断要点原发致病因素必须是急性,14,MODS,诊断标准,(,根据,Fry,修订版,),器官或系统,诊 断 标 准,循环系统,收缩压,90mmHg,，持续,1h,以上，或循环需要药物支持维持稳定,呼吸系统,急性起病，,PaO,2,/FiO,2,200,（已用或未用,PEEP,），,X,线胸片见双肺浸润，,PCWP,18mmHg,，或无左房压升高的证据,肾脏,血,Cr,177mol/L,伴有少尿或多尿，或需要血液透析,肝脏,血清总胆红素,34.2mol/L,血清转氨酶在正常值上限的,2,倍以上或有肝性脑病,胃肠道,上消化道出血，,24h,出血量,400ml,，或不能耐受食物，或消化道坏死或穿孔,血液系统,血小板计数,5010,9,L,或减少,25,，,或出现,DIC,代谢,不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素；或出现骨骼肌萎缩、无力,中枢神经系统,GSW,7,分,MODS诊断标准(根据Fry修订版)器官或系统诊 断 标 准,15,感染性休克的诊断标准,有明确的感染灶；,有全身炎症反应存在；,收缩压低于,90mmHg,或较原来基础值下降,40mmHg,，经液体复苏后,1,小时不能恢复或需血管活性药物维持,伴有器官组织的低灌注，如尿量小于,30ml/,小时，或有急性意识障碍等；,血培养可能有致病微生物生长。,感染性休克的诊断标准有明确的感染灶；,16,临床表现及诊断标准,临床症状,及监测指标,5,组织灌注变 化,4,血流动力学,1,全身表现,2,感 染,3,代谢变化,6,器官功能障碍,临床表现及诊断标准临床症状5 组织灌注变 化 4,17,诊断标准,严重脓毒症,一般指征,发热,心率,90,次,/,分,呼吸,20,次,/,分,意识状态改变,明显水肿,高糖血症,炎症反应指标,白细胞增多,C,反应蛋白,正常值,2,个标准差,降钙素原,正常值,2,个标准差,血流动力学指标,低血压,混合静脉血氧饱,和度,70%,心排出指数,3.5L/,（,minm,2,）,器官功能障碍指标,低氧血症,少尿，肌酐增加,凝血异常,昏迷，抽搐,腹胀,高胆红素血症,.,组织灌注指标,高乳酸血症,（乳酸,3mmol/L,）,毛细血管再充盈时间延长,2,秒或皮肤出现花斑,脓毒性休克,诊断标准严重脓毒症一般指征 发热炎症反应指标 白细胞增多,18,特别辅助检查,中心静脉压（,CVP,）监测：,位置：腔静脉和右心房结合处；正常值：,8-12mmHg;,意义：,5mmHg,提示有效循环血量不足，应快速补充血容量,15-20mmHg,，提示输液过多或心功能不全。,肺动脉嵌顿压（,PAWP,）监测：,位置：通过,Swan-Ganz,漂浮导管，到达肺动脉，反映左心,室前负荷的水平；正常值：,8-15mmHg,；,意义：同,CVP,，但较,CVP,更准确反映机体容量状态,。,特别辅助检查中心静脉压（CVP）监测：,19,一般检查,1,必须检查项目：,血常规,+,血型、尿常规、大便常规,+OB,；,凝血,7,项、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、血沉、,CRP,、血气分析、血乳酸；,血培养,(,双份不同部位）,胸腹部,CT,（或胸部,X,片,+,腹部,BUS),、心电图。,2,根据情况进行：,心脏超声,G/GM,实验，,PCT,病毒系列，其他部位,X,光片，诊断性穿刺等有创检查，条件允许进行血流动力学监测等。,一般检查1 必须检查项目：血常规+血型、尿常规、大便常,治 疗,脓,毒,休克,抗感染治疗,对症治疗,液体复苏,6,小时复苏集束化治疗：,6h,内达到复苏目标：,CVP8,12mmHg,；,平均动脉压,65mmHg,；,尿量,0.5ml/kg/h,；,ScvO2,或,SvO270%,。,治 疗脓毒休克 液体复苏 6小时复苏集束化治疗：,21,立即开始并在,6,小时内必须完成的治疗措施：,血清乳酸水平测定；,抗生素使用前留取病原学标本，送检相关病原指标；,急诊在,3,小时内，,ICU,在,1,小时内开始广谱抗生素治疗；,如果有低血压或血乳酸,4mmol/L,，立即给予液体复苏（,30ml/kg,）,如果低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持平均动脉压,65mmHg,复苏目标：,CVP8mmHg,，,ScvO,2,70%,和血乳酸水平正常。,时间紧迫，尽可能在,1,2,小时内放置中心静脉导管，监测,CVP,和,ScvO,2,，开始液体复苏，,6,小时内达到以上目标。,6,小时集束化治疗,平均动脉压,(,收缩压,2,舒张压,)/3,黄金,6,小时,立即开始并在6小时内必须完成的治疗措施：6小时集束化治疗平均,22,24,小时集束化治疗,血管活性药：,首选去甲肾，多巴胺仅限于心律失常风险极低、心输出量低下或心率慢的患者,正性肌力药：,存在心肌功能障碍,时，表现为,已达到充分血容量和足够MAP时仍有低灌注征象,，首选多巴酚丁胺,小剂量糖皮质激素,血液制品：,消除组织低灌注后，应使,Hb70g/L,。,血糖控制：,胰岛素强化血糖控制,8.3mmol/L,：普通中效胰岛素,50u+NS,稀释至,50ml,置于,50ml,注射器内，,1ml/h-5ml/h,，根据床边血糖检测结果随时调整。,应激性溃疡预防,深静脉血栓预防,白银,24,小时,24小时集束化治疗血管活性药：首选去甲肾，多巴胺仅限于心律失,快速输液阶段：,1h,内输注,1000ml,晶体液（儿童,10-20ml/kg,），,250,滴,/,分钟，种类：平衡液，,NS,5%GNS,不能输注,GS.,继续输液阶段：,30ml/kg,，,6-8h,内，晶体液：胶体液,=2:1,此期可加入,GS,输注。,胶体液：低右,500ml,（心衰，肾衰,出血时不宜使用），,蛋白（,5,克相当于,100ml),每分钟滴数,=180015,（,660,）,=75,（滴）,维持输液阶段：,60-80ml/kg,下一个,24h,总量。,补液方案,快速输液阶段：1h内输注1000ml晶体液（儿童10-20m,泵速,(ml/h)=,所需剂量（,ug/kg/min,）,0.06kg,注射器毫升数,药物剂量（,mg,）,滴速,=,所需剂量（,ug/kg/min,）,0.015kg,液体毫升数,(ml),药物剂量（,mg,）,(,若输液器的滴速为,15,滴约等于,1,亳升时,),注射器毫升数,:,如选用,20ML,就用,20,；药物剂量：如多巴胺,40MG,，药物剂量就是,40,。,举例：病人,70,kg,，需用多巴胺,5ug/kg/min,。,
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