危重患者的肠内营养支持课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重患者的肠内营养支持,危重患者的肠内营养支持,外科危重患者的营养,-,举足轻重,改善疾病预后 有病医病,减少外科并发症 没病防病,维持患者生命 重病保命,外科危重患者的营养 改善疾病预后,外科危重患者的营养,-,问题多多,营养不当的后果相当严重,应激加重,感染加重,呼吸衰竭,肝功能衰竭,死亡,外科危重患者的营养 营养不当的后果相当严重 应,问题如下,何时可以肠外,?,何时可以肠内,?,热卡到底给多少,?,怎样顾及各衰竭的器官功能,?,营养制剂怎样选择,?,特殊营养素是否有作用,?,问题如下何时可以肠外?何时可以肠内?,1920s,静脉输液,1960s,糖脂双能源,进食,1980s,代谢支持,1970s,静脉高营养,1990s,肠内营养,回归,2000s,肠内营养,大发展,营养发展史,1920s1960s进食1980s1970s2000,免疫加强,细菌移位减少,肠道益生菌的维持,肝胆并发症减少,代谢并发症减少,造价低,1.,肠道营养在,ICU,患者的益处,免疫加强1.肠道营养在ICU患者的益处,尽早利用肠道：,大创伤、手术、感染或休克复苏后,24-48,小时内,尽可能利用肠道,:,鼻胃管、鼻空肠管、胃造瘘，空肠造瘘,营养肠道黏膜,:,谷氨酰胺,维护肠道细菌屏障,:,益生菌,减少肠道营养并发症,2.,肠道营养的回归,尽早利用肠道：大创伤、手术、感染或休克复苏后24-48小时内,抬高床头,30-45,C,，减少吸入性肺炎的发生。,加用胃动力药胃复安,（,10mg QID,）,或吗叮啉,(10-20mg/d),。,使用空肠营养管或胃减压空肠营养管代替胃管。,根据不同疾病选择不同营养配方。,3.,减少肠道营养并发症的策略,抬高床头30-45C，减少吸入性肺炎的发生。3.减少肠道,-6/,-3,热氮比,MCT/LCT,谷氨酰胺,膳食纤维,（短链脂肪酸）,缓释淀粉,和果糖,糖脂比,普通配方,5:1,200:1,只含,LCT,0.8g%,无,无,6,：,4,或,7:3,特殊配方,2.5:1,(,瑞能,),100:1,(,瑞高,),1:1(,百普力,百普素,赫力广,),43:57(,瑞高,),35%MCT,（瑞先,瑞素）,60%MCT,（小百肽）,20%MCT,（安素）,1.44 g%,(,瑞高,),能全力,能全素,纽纤素,瑞先,瑞代,瑞能,益力佳,瑞代,28,：,55,（益菲佳）,功用,抑制肿瘤生长,烧伤,肝病及应激,肠道粘膜营养,大便成形，,结肠营养,糖尿病,呼衰,4.,肠内营养制剂的选择,*,在严重感染病人，不宜使用高精氨酸的免疫调节配方,-6/-3热氮比MCT/LCT谷氨酰胺膳食纤维缓释淀粉,5.,肠外营养在,ICU,的地位,肠内营养：,为尽一切可能去利用的营养途径,肠外营养：,营养不良，又不能进行肠内营养的病人，必须肠外营养,肠内外营养：,单独肠内营养无法满足需要时加用肠外营养,静脉补液：,营养良好，,7-10,天内能恢复正常饮食的病人，补液即可,5.肠外营养在ICU的地位 肠内营养：为尽一切可能去利用的,6.,肠外营养的进展,谷氨酰胺双肽：,营养肠道黏膜细胞及免疫细胞,1.,有静脉制剂（力太、多蒙特）及口服制剂（安凯舒），口服制剂,95%,吸收入血，通过血行途径营养肠道粘膜。,2.,推荐剂量：双肽,0.7g/kg.d,，谷氨酰胺,0.3-0.5 g/kg.d,。,3.,在肝性脑病血氨高时不能用。,4.,每,3,周后可停用,1,周，避免体内聚集、代谢障碍及氨基酸失衡。,6.肠外营养的进展谷氨酰胺双肽：营养肠道黏膜细胞及免疫细胞,强化胰岛素治疗控制血糖,血糖控制目标：,6-8mmol/l,1.,外源性胰岛素,:,起始剂量,10-20u,单次或,4-6u/hr,维持量,1-2u/hr,2.,减慢外源性葡萄糖输入速度,4mg/kg/min,3.,减少外源性葡萄糖输入总量,200g/day,4.,监测血糖,Q1h-6h,强化胰岛素治疗控制血糖,7.,允许性低热卡概念的提出,允许性低热卡,:25 kcal/kg.d,目标热卡：,30-35 kcal/kg.d,Overfeeding,血糖高,呼吸负担过重,(CO2),应激加重,细菌繁殖,脂肪储存,血脂高,氧弥散障碍,网状内皮系统功能下降,糖利用障碍,热卡多,黄疸,肝脂变,Underfeeding,感染增加,呼吸机脱机延迟,7.允许性低热卡概念的提出 允许性低热卡:25 kcal,热卡,糖脂比,糖,脂肪乳,氨基酸,热氮比,（,1g,氨基酸,=0.16g,氮）,普通病人,30-45 kcal/kg/d,7:3,300g,或以上,速度,6-8 mg/kg.min,1-2g/kg.d,0.75-1 g/kg.d,平衡氨基酸液,150:1,危重患者,25 kcal/kg/d,6:4,或,5:5,总量,200g,速度,30g/d,时，不能单用,EAA,，必须加,用,NEAA,，否则导致氨基酸失衡,CRRT,时氨基酸、糖及水溶性维生素丢失严重。,9.,特殊疾病的营养支持（,2,）,肾功能不全,EAA/NEAA合适比例2-4：19.特殊疾病的营养支,可以肠内营养，但必须空肠置管,碳水化合物作为主要能源物质，脂肪需限量,肠外营养作为肠内营养的补充,9.,特殊疾病的营养支持（,3,）,急性胰腺炎,可以肠内营养，但必须空肠置管9.特殊疾病的营养支持（3,增加脂肪供能比例，糖脂比,4,：,6,或,5,：,5,补充,vitc,vitE,等抗氧化剂,选高热量密度肠内营养以减少水分补给,9.,特殊疾病的营养支持（,4,）,ARDS,增加脂肪供能比例，糖脂比4：6 或5：59.特殊疾病的,10.,营养中常见疑问,支链氨基酸,/,芳香蔟氨基酸比例有什么意义？,正常人血支链氨基酸,/,芳香蔟氨基酸比例（,F,值，,BCAA/AAA),4,肝病患者,F,值为,1.6 3.5,随病情加重,F,值下降，出现肝昏迷,高支链氨基酸液,F,值,4.0 8.3,复方氨基酸液,F,值约为,2.3,所有高支链氨基酸液均适用于肝病吗？,-,市售支链氨基酸液中芳香蔟氨基酸占,4%-8%,如超过,5%,不适合于肝病,10.营养中常见疑问 支链氨基酸/芳香蔟氨基酸比例有什么,总氨基酸浓度,支链氨基酸,/,总氨基酸,芳香蔟氨基酸,/,总氨基酸,BCAA/AAA,用于肝病,用于应激和烧伤,平衡 氨基酸,5%-20%,16%-25%,8%-11%,2,NO,安平,10%,33%,4%,8.3,Yes,Yes,绿支安,10%,36%,8.7%,4.1,NO,Yes,氨复命,7%,45%,5.9%,7.6,NO,Yes,肝安,8%,37%,Yes,Yes,支链氨基酸与复合氨基酸配方比较,总氨基酸浓度支链氨基酸/总氨基酸芳香蔟氨基酸/总氨基酸BCA,对静脉营养患者进行血脂监测时，血甘油三酯、胆固醇、极低密度脂蛋白、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白各自的意义如何？,血甘油三酯、胆固醇,高于,正常对机体不利,极低密度脂蛋白及低密度脂蛋白将甘油三酯胆固醇转出肝外，,低于,正常对机体不利,对患者输注静脉营养时有时可观察到血液脂浊是否正常？,正常，,因为甘油三酯在血液中清除半衰期为,4,小时,-6,小时,什么时候采集血标本检查血清甘油三酯才有意义？最高不能超过多少？,静脉营养结束后,10,小时,-12,小时 可采集血标本检查血清甘油三酯浓度。,血清甘油三酯超过,4 mmol/l,需停用脂肪乳剂,营养中常见疑问（续）,对静脉营养患者进行血脂监测时，血甘油三酯、胆固醇、极低,11.,营养中常见误解,补白蛋白比补氨基酸更直接,更营养,-X,10%,的氨基酸,1,瓶（,500ml,）含氨基酸,50g,，,相当于,20%,白蛋白,5,瓶（,50ml/,瓶）。,白蛋白需要在体内分解生成氨基酸后再被利用。,营养不良并低蛋白血症，只需补充氨基酸或蛋白质,-X,必需在补充足够的非蛋白热卡（由糖脂提供）同时补充氨基酸,11.营养中常见误解 补白蛋白比补氨基酸更直接,更营,Omega-3,脂肪酸减轻应激，而,Omega-6,脂肪酸加重应激,只含,Omega-3,的脂肪制剂最好,-,X,Omega-3,脂肪酸为亚麻酸，,Omega-6,脂肪酸为亚油酸及花生四烯酸，均为必需脂肪酸，两者缺一不可。,营养中常见误解（续）,Omega-3脂肪酸减轻应激，而Omega-6脂肪酸加,中链脂肪乳对肝脏功能有利，长链脂肪乳加重肝脏负担，肝衰时不能输入长链脂肪乳,-,X,虽然中链脂肪乳对肝脏功能有利，但,3,种必需脂肪酸（亚麻酸、亚油酸及花生四烯酸）均为长链脂肪乳，缺乏时将加重肝脂变，需用中长链脂肪乳,脂肪在体内的沉积主要是因为摄入过多脂肪,-,X,机体,75%,的脂肪由碳水化合物合成，为肥胖的主要原因,营养中常见误解（续）,中链脂肪乳对肝脏功能有利，长链脂肪乳加重肝脏负担，肝衰时,12.,营养中常见原则错误,忽视术前营养，依赖术后营养,忽视肠内营养，,依赖静脉营养,不配制三升袋，不注意输入速度,不观察并发症，,不监测营养效果,12.营养中常见原则错误 忽视术前营养，依赖术后营养,减少糖、脂、蛋白质单独输注的副作用,营养利用更好,减少操作及减少污染,全合一,（卡文）,二合一,（克灵麦、合一鞍、爱欣森）,-,三升袋或“全合一”的意义,减少糖、脂、蛋白质单独输注的副作用-三升袋或,1920s,静脉输液,1960s,糖脂双能源,进食,1980s,代谢支持,1970s,静脉高营养,1990s,肠内营养,回归,2000s,肠内营养,大发展,1920s1960s进食1980s1970s2000,谢谢！,轮到我肠内营养了,谢谢！,