YELLOW-护理查房

WAI ER,KE,重型开放性颅脑损伤,护理查房,PRESENTED BY,JIZHENKE,什么是开放型颅脑损伤？,头部受到锐器、火器、偶或钝器的打击，引起头皮、颅骨及颅内构造的联合损伤，并使颅腔与外界直接沟通，称为开放性颅脑伤。包括头皮裂开、开放性颅骨骨折和硬脑膜破损的开放性脑损伤。,1,重型开放性颅脑损伤 主要特点,一、创口或伤道内有脑组织碎块或脑脊液流出,二、颅内有异物存留，包括帽片、头发、皮肤、颅骨碎片、枪弹或弹片，其他致伤的凶器等。这类创伤简洁并发颅内感染、颅内血肿、急性脑膨出、颅内压增高、急性脑水肿及较晚发的癫痫等，极易导致伤员的死亡，必需早期作紧急清创手术，关闭颅腔，使开放伤转变为闭合伤。按损伤的方式可分为：,1刀戳伤 为锋利凶器所造成。其损伤的范围、轻重等取决于凶器的性质及力的大小。多数没有异物存留，也可有致伤物断片或整个致伤物存留，如铁钉、矛头、木片等。,2投掷物伤主要为战时的火器伤，包括高速枪弹伤，较低速的弹片伤等。寻常的锅炉爆炸、开山的飞石及机器中甩出的飞件等具有与火器伤类同的性质，亦可归入此类。,3潜在的开放伤 主要为钝器打击所引起的颅脑伤，涉入颅底气窦的骨折，有脑脊液鼻漏或耳漏，颅内积气等。外表虽没有明显的创口，但颅腔与外界相通。,病情介绍,现病史,2,患者于1+小时前外伤致全身多处受伤，伤后有短暂意识障碍约3分钟，醒后头痛头昏伴右耳流血，有恶心无呕吐，不能回忆之前发生的事情，感左肩部、左臀部等多处苦痛，无胸闷气紧，不伴四肢抽搐及二便失禁。随后送往我院急诊科。,无相关既往史,生命体征,体温36.0，脉搏60次/分，呼吸20次/分，血压150/69mmHg,神志糊涂，双侧瞳孔等大等圆约2.5mm，对光反射灵敏,急性面容，查体合作，右耳可见血性脑脊液耳漏，自诉头昏头痛、左肩部、左臀部苦痛,帮助检查,头颅,CT,示右侧颅顶额顶部硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、右额叶脑挫裂伤伴出血、右颞骨。乳突骨折、颅底骨折、颅内积气。,腰椎、骨盆,X,片未见骨折。,3,急诊科日常学习 护理查房,入院诊断,1.,重型内开放性颅脑损伤,：右侧额顶部硬膜下血肿,：右额叶脑挫裂伤伴出血,：外伤性蛛网膜下腔出血,：右侧额骨骨折、乳突骨折,：颅底骨折,：右侧脑脊液耳漏,：颅内积气,2.,全身多处皮肤软组织损伤,治疗方案,1、卡络磺钠止血、脑素养分神经,2、醒脑静恢复脑功能、泮托拉唑抑酸,3、吸氧、观看神志瞳孔变化,4、下病重、头孢预防感染,5、丙戊酸钠防癫痫,急诊科日常学习 护理查房,苦痛,学问缺乏,自理力量,焦虑,排便特别,潜在,并发症,护理诊断,1.苦痛-与外伤有关,2.学问缺乏-与缺乏疾病诱因、进展、治疗等相关学问,3.皮肤完整性受损-与卧床休息、外伤有关,4.自理力量受限-与卧床有关,5.焦虑-与预后的忧虑有关,6.排便特别-与长期卧床有关,7.潜在并发症-双耳道感染、骨筋膜综合症,急诊科日常学习 护理查房,疼痛,知识缺乏,护理目标,病人苦痛缓解,活动耐力增加。,患者根本把握疾病相关学问，乐观协作治疗。,护理措施,1：清淡易消化饮食。,2：帮助翻身、拍背。,3：遵医嘱予抗炎等对症治疗。,4：增加室内湿度，相对湿度60-70%，室温18-20度。,1:避开受凉、呼吸严寒空气等诱因，以防呼吸道感染。,2:告知使专心电监护的目的、留意事项和重要性。,3:在住院期间，乐观协作治疗。,4:稳定期坚持长期低流量氧疗。,5:勿擅自调高吸氧流量。,急诊科日常学习 护理查房,焦虑,皮肤完整性受损,护理目标,患者心情稳定。,患者皮肤无破溃，不形成压疮。,护理措施,1:主动接近患者，多于病人沟通，急躁倾听患者的内心想法。,2:帮助患者了解其目前的病情，程度及疾病的相关学问，缓解焦虑心情。,1：保持床单位清洁、枯燥、平坦。,2：选择宽松、舒适的棉质衣服，勤更换。,3：勤翻身，必要时予气垫床使用。,4：鼓舞患者多进食，选择低糖、高蛋白饮食。,相关指导,按医嘱服用健脑、促进神经功能恢复的药物,加强养分，多食健脑，促进神经功能康复的食品，如：动物脑、栗子、核桃等,连续选择性进展康复训练及门诊理疗,定期复查，如有特别变化，应准时复诊,赐予高热量、高蛋白、高维生素的饮食避开引起便秘的食物,如油煎食物、坚果等,精神上给于支持,学会面对现实,清晰恐惊、焦虑、抑郁,鼓舞学会生活自理,疾病学问指导,饮食指导,心理指导,心电监护仪的维护保养,1、设备定期清洁清洁剂可用稀释的肥皂水，使用后清洁消毒。,2、清洁步骤：,1关闭电源，并断开电源线。,2使用松软的棉球，吸附适量的清洁剂，擦拭显示屏。,3使用松软的布，吸附适量的清洁剂后，擦拭设备的外表。,4必要时，使用干布擦去多余的清洁剂。,5假设有患者分泌物污染,可先用含氯消毒液擦拭,再用清水擦拭晾干。,6将设备放置在通风阴凉的环境下风干。,3、假设导线上有胶布等的残留物,使用胶带去污剂擦拭效果较好,用后将导线妥当放置好。血压袖带应拆卸下来之后用含氯消毒液浸泡1520min,再用清水冲洗晾干备用。,4、过长的导线可弯成较大的圆圈扎起,放置塑料袋或布袋内以保持清洁、整齐,便于使用。一次性使用的零件必需丢弃,不能洗净后预备再用。,5、切勿对心电监护仪及附件进展高温、高压及浸泡消毒,避开接触酸碱等腐蚀性气体和液体。,6、处于备用状态的监护仪应放在通风枯燥处,避开潮湿,并应定期充电,一般每周一次,由专人负责保管。,4,颅脑损伤康复护理新进展,目标：通过以功能训练为主的综合措施，争取到达患者生活自理，提高生活质量,具体目标：防止并发症,促进患者功能恢复,调整心理状态,学习使用帮助工具，指导家庭生活,5,护士长总结,通过此次的查房，让护理人员更全面的了解重型闭合性颅脑损伤的急抢救理过程，提高护理质量，更好地为患者效劳。,6,JI ZHEN,KE,THANK YOU,!,PRESENTED BY,JIZHENKE,