传染病诊疗规范

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,传染病诊疗规范（细菌性疾病）,常见细菌性传染病,细菌性痢疾,霍乱,布鲁士杆菌病,猩红热,第一章、细菌性痢疾,细菌性痢疾,诊断要点,（,2,）慢性细菌性痢疾：指急性菌痢病程迁延超过个月病情未愈者。,1,）慢性迁延型：主要表现为长期反复出现的腹痛、腹泻，大便常有粘液及脓血。可伴有营养不良及贫血等症状。,2,）急性发作型：有慢性菌痢史，可因进食生冷食物、劳累或受凉等诱因引起急性发作，出现腹痛腹泻及脓血便。,3,）慢性隐匿型：,1,年内有急性菌痢史，临床无明显腹痛、腹泻等症状，大便培养有痢疾杆菌，乙状结肠镜检查可见肠粘膜有炎症溃疡等病变。,3,实验室检查,血象：急性期可有白细胞轻至中度增高，中性粒细胞增高。慢性期可有贫血。,粪便检查,外观多为粘液脓血便：镜检有大量脓细胞及红细胞。如有巨噬细胞更有助诊断。,病原学检查：粪便培养有痢疾杆菌，应常规作药物敏感试验。,（）免疫学检查：有荧光抗体染色法、荧光菌球法、免疫染色法等，快速简便，敏感性好，有利于早期诊断。,（）乙状结肠镜检查和,X,线钡剂灌肠检查,诊断要点,流行病学,：全年均有发生，以夏秋两季为多见。发病年龄以儿童发病率最高，其次为中青年。,临床表现,：潜伏期,1,2,日（数小时,7,日）。,（）急性细菌性痢疾,1,）普通型（典型）：起病急，高热可伴寒战，继以腹痛、腹泻和里急后重，大便每日,10,多次至数十次，量少，为粘液脓血便。有左下腹痛，肠鸣音亢进。病程一般为周左右；,2,）轻型（非典型）：全身毒血症症状和肠道症状均较轻，腹泻每日数次，稀便，有粘液但无脓血，轻微腹痛而无里急后重。病程,3,7,日，也可转为慢性。,3,）中毒型：多见于,2,7,岁小儿。起病急、病情重。高热伴全身严重毒血症状，可迅速发生循环衰竭及呼吸衰竭，而肠道症状较轻甚至开始无腹痛、腹泻症状。,休克型：主要表现为感染性休克。早期全身微血管痉挛，出现面色苍白、皮肤花斑、四肢肢端厥冷及紫绀、脉细速甚至测不到、血压低，亦可正常而脉压小。也可有少尿或无尿及轻重不等的意识障碍。,脑型：以严重脑症状为主。由于脑血管痉挛引起脑缺血、缺氧、脑水肿及颅内压升高，表现为烦躁不安、嗜睡、昏迷及抽搐，严重者可发生脑疝，瞳孔大小不等，对光反应迟钝或消失，也可出现呼吸异常及呼吸衰竭。,鉴别诊断,急性菌痢应与急性阿米巴痢疾、细菌性食物中毒、急性坏死性出血性肠炎、肠套叠等鉴别；慢性菌痢应与慢性血吸虫病、直肠癌及结肠癌、非特异性溃疡性结肠炎等鉴别；中毒性菌痢应与感染性休克、流行性乙型脑炎等鉴别。,治疗原则,1.,急性菌痢,一般治疗：消化道隔离至临床症状消失，粪便培养,2,次阴性。饮食以少渣易消化的流质或半流质为宜。保证水、电解质及酸碱平衡。,病原治疗：可选用喹诺酮类药物，如诺氟沙星,(norfloxacin),，成人,0.2,0.4g,，每日,4,次口服，小儿,20,40mg/kg/d,分,3,4,次，疗程,5,7,日。环丙沙星、氧氟沙星也可选用。复方磺胺甲恶唑,(SMZ-TMP),对多数菌痢病人仍有较好疗效；,对症治疗：高热可用退热药及物理降温；腹痛剧烈可用解痉药如阿托品；毒血症症状严重者，可酌用小剂量肾上腺皮质激素。,治疗原则,2.,慢性菌痢,一般治疗：如生活规律，适当锻炼，避免过度劳累与紧张，宜进易消化少渣无刺激食物，积极治疗并存的慢性疾病。,病原治疗,应抓紧作病原菌分离及细菌药敏试验，选用敏感药物治疗；,联合应用种不同抗生素，疗程须长，须重复个疗程；,可应用药物保留灌肠，常用的有,0.5%,卡那霉素、,0.3%,黄连素、,5%,大蒜液等,每次,100,200ml,，每晚一次，,10,14,日为一疗程。必要时灌肠液中可加少量皮质激素。,中医辩证施治,（）对症治疗：肠功能紊乱可用镇静、解痉药物；调整肠道菌群失调可用微生态制剂。,治疗原则,3.,中毒型菌痢,一般治疗：密切观察病情变化，做好护理工作。,病原治疗：应用有效抗生素静脉滴注，可用环丙沙星或氧氟沙星，也可用头孢菌素等，待病情明显好转后改为口服。,（）对症治疗,降温镇静：高热可用物理降温和退热药。躁动不安及反复惊厥者，可用亚冬眠疗法。反复惊厥者可予以安定、水合氯醛或苯巴比妥钠。,防治循环衰竭：扩充血容量及纠正酸中毒，快速滴入低分子右旋糖酐及葡萄糖盐水，待休克好转后继续静脉输液维持；同时予以,5%,碳酸氢钠,3,5ml/kg,，纠正酸中毒。在扩充血容量的基础上，可应用山莨菪碱，成人,10,30mg/,次，儿童,0.2,2mg/kg,静脉推注，每,5,15,分钟一次，待面色红润，血压回升后可停用。如血压仍不回升，可用多巴胺和阿拉明。有心力衰竭者，可用西地兰。可短期应用肾上腺皮质激素。,防治脑水肿及呼吸衰竭：大剂量山莨菪碱治疗（用法同上）；应用,20%,甘露醇治疗，,1,2g/kg,静注，每,4,6,小时,1,次；吸氧，保持呼吸道通畅。如出现呼吸衰竭可应用呼吸兴奋剂，必要时气管切开及应用人工呼吸机。,预 防,应采取切断传播途径为主的综合措施。,1.,管理传染源：早期发现、诊断、隔离及治疗病人及带菌者；从事饮食、自来水厂工人及托幼工作人员应定期粪检，如发现带菌者应调离工作及彻底治疗。,2.,切断传播途径：搞好饮食、饮水卫生；搞好个人及环境卫生；做好,“,三管一灭,”,。,3.,保护易感人群：特殊情况下，对无法搞好饮食卫生时，可口服痢疾菌苗，如,F2a,型,“,依链株,”,活菌苗。,第二章、霍乱,霍 乱,诊断要点,流行病学,：对可疑病人，应详细询问发病前一周内的活动情况，是否来自疫区，有无与本病病人及其污染物接触史；是否接受过预防接种等。,临床表现,：潜伏期一般为,1,3,日，短者,3,6,小时，长者可达,7,日。,（）泻吐期：起病突然，多以剧烈腹泻开始，继以呕吐。多无腹痛和里急后重。,每日大便自数次至不可计数之频。特征性的大便为白色,“,米泔水,”,样便。一般无发热，少数有低热。本期数小时至,1,2,日。,（）脱水期,脱水表现：神志不安、口渴、眼窝深陷、唇舌干燥、声音嘶哑、皮肤皱缩、弹性消失、体表温度下降等。,循环衰竭：烦躁不安或神志不清、脉搏细速、血压下降、尿量减少等；,肌肉痉挛：以腓肠肌和腹直肌最为突出。,低钾综合征：全身肌肉张力减退、反射消失、鼓肠、心动过速心率不齐及心电图变化。,其它：本期中也可早期出现急性肾功能不全表现。此期一般为数小时至,2,3,日。,（）反应期及恢复期：脱水纠正后，大多数病人症状消失，尿量增加，体温回升，逐渐恢复正常。约,1/3,病人出现发热性反应，约,38,39,，持续,1,3,日可自行消退,。,诊断要点,临床类型,：分轻、中、重三型。另有暴发型，但罕见。,轻型（非典型）：仅短期腹泻，无典型米泔水样便，也无明显脱水表现。血压、脉搏均正常，尿量可略减少。,中型（典型）：有典型的症状、体征，脱水明显，脉搏细速，血压降低，收缩压为,12,9.33kPa,，,24,小时尿量在,400ml,以下。,重型：病人极度软弱，脱水严重，呈休克状态，收缩压在,9.33kPa,以下或测不出，,24,小时尿量在,50ml,以下或无尿。,暴发型：也称,“,干性霍乱,”,。起病急骤，不待典型的吐泻症状出现，即因循环衰竭而死亡。,实验室检查,血液检查：红细胞压积和血浆比重升高，白细胞升高，分类可见中性粒细胞及大单核细胞增多。血清钾、钠在初期在正常范围，经补液后普遍降低。,BUN,增加，碳酸氢根下降。,尿检查：可有蛋白、红白细胞及管型。,粪便检查,粪便直接检查：粪便直接镜检，可见运动力强、呈穿梭状快速运动的细菌。涂片染色能见到排列呈鱼群状的革兰氏阴性弧菌。应用荧光抗体检测粪便中弧菌，可于,1,2,小时内获得结果；,粪便培养：粪便标本于碱性蛋白胨水中进行增菌培养，以后再接种碱性琼脂平皿进行分离培养及鉴定。,（）血清学检查：包括凝集试验和杀弧菌试验,鉴别诊断,本病应与细菌性食物中毒、急性细菌性痢疾、病毒性肠炎、大肠杆菌性肠炎等鉴别,治疗原则,一般处理,：严格隔离至症状消失,6,天后、大便培养致病菌每日,1,次，连续次阴性，可解除隔离出院。慢性带菌者，大便培养连续天阴性可解除隔离出院。,补液疗法,（）静脉补液：原则是早期、快速、足量；先盐后糖；先快后慢；及时补碱；见尿补钾。,轻度脱水：,24,小时补液量,3000,4000,毫升。开始给予生理盐水，好转后改为生理盐水及,5%,葡萄糖各半，亦可改为口服补液。,中度脱水：,24,小时补液量,4000,8000,毫升。开始,2,小时内快速滴注,2000,3000,毫升生理盐水，血压恢复正常后酌减补液速度，并改为,3:2:1,液体。,重度脱水：,24,小时补液量为,8000,12000,毫升，开始用生理盐水以每分钟,40,80,毫升的速度静脉注射，共,15,20,分钟，待血压回升后改用,3:2:1,液体静滴。酸中毒严重者酌情增加乳酸钠或碳酸氢钠。儿童病人入院后,24,小时的总补液量在轻、中、重型分别以每公斤体重,100,150,毫升、,150,200,毫升和,200,250,毫升计算。,24,小时后按体液丧失量继续补充。,（）口服补液：对轻、中度病人可予以口服补液。重度病人经静脉补液情况改善后也可改为口服补液。,抗菌药物治疗：可选用诺氟沙星,(200mg,，,1,日,3,次,),、环丙沙星,(250mg,，日次）、多西环素（成人,200mg,，日次；小儿每日,6mg/kg,），可选择其中一种连服日。,对症治疗,：纠正酸中毒常用,%,碳酸氢钠或,11.2%,乳酸钠静滴；休克者经上述处理后，血容量确已基本恢复，但血压仍未回升，可酌情使用阿拉明、多巴胺等。心功能不全可用强心剂；肌肉痉挛给予补充钠盐及钙，也可用按摩、热敷等；呕吐可用阿托品皮下注射或针刺内关、足三里。,预 防,控制传染源：实施国境、海港、交通检疫，及时发现来自疫区的传染源。病人及疑似病人应立即隔离。对密切接触者应严格检疫天，也可给予预防性服药，如多西环素或诺氟沙星连服天。,切断传播途径：开展,“,三管一灭,”,的卫生运动；做好饮食、饮水、粪便管理；消灭苍蝇；强调饭前便后洗手，不吃生水及不洁食物等。,加强人群免疫力：必要时可注射霍乱菌苗，一般为皮下注射次，相隔,7,10,天。岁以下,0.2,毫升、,0.4,毫升,;7,14,岁,0.3,毫升、,0.6,毫升；,15,岁以上,0.5,毫升、,1.0,毫升。服菌苗和减毒活菌苗可能更有应用前景。,一旦发生疫情，应立即报告；同时采取紧急措施，消灭疫源地，防止扩散，包括疫区管理、疫点处理、设立肠道门诊等。,第三章、布鲁氏杆菌病,布鲁氏杆菌病,诊断要点,流行病学资料,：国内以蒙古、西北、东北多见，以羊型为主。大城市散见牛型。发病以春末夏初多见，与羊羔生产季节有关。是否有与牛、羊接触史对诊断有较大意义。,临床表现,潜伏期：,2,3,周，实验室工作人员多在,10,50,天。,临床类型,）急性和亚急性型：病程在三个月内为急性，,3,6,月为亚急性，起病徐缓，发热以波浪型，驰张热多见。发热持续,1-,数周，间歇,2,周，反复多次。高热时可伴有寒战、热退后常大汗淋漓、疲乏，可伴有头痛。,关节痛：累及,1,个或多个关节，多见于肩、肘、腕、髋关节。不对称、疼痛难忍的剧痛，部份患者关节局部有红肿，甚者可伴有化脓性病灶，如化脓性关节炎、化脓性骨髓炎、心内膜炎、脑膜炎等。,睾丸炎：,20,40%,男性患者可伴发。,次要的症状是头痛、神经痛、沿着神经根和神经干分布，出现难忍的腰痛和胸痛。,诊断要点,）慢性期：病变在,6,个月以上，有长期的低热、寒意、疲惫、夜汗、肌痛、关节及神经痛、肝脾轻度肿大。,并发症：急性期可并发心肌炎、心包炎、心内膜炎、血栓性静脉炎、胸膜炎、支气管炎、脑膜炎、胆囊炎、肝、脾脓肿。慢性期可有关节和脊柱强直，肌腱挛缩变硬。,实验室诊断,周围血象偏低，以淋巴球为主。骨髓、血液、脑脊液及脓性分泌物均可培养出细菌，血清免疫学检查，有帮助诊断。,鉴别诊断,伤寒、副伤寒显稽留热，