抗凝治疗与出血风险

Cliquez et modifiez le titre,Cliquez pour modifier les styles du texte du masque,Deuxime niveau,Troisime niveau,Quatrime niveau,Cinquime niveau,抗凝治疗与出血风险,抗凝治疗与出血风险,第1页,ACS,抗凝治疗,30,年改变：死亡下降，出血增加,16-20%,12-15%,8-12%,6-10%,4-8%,Death/MI,1988,ASA,1992,ASA+,Heparin,1998,ASA+,Heparin+,Anti-GPIIB/IIIA,ASA+,LMWH+,Clopidogrel,+,Intervention,With permission from Christopher Cannon,1988,出血,抗凝治疗与出血风险,第2页,ESC,指南中出血分级标准,TIMI,出血分级标准,大出血,颅内出血或,临床可见出血(包含影像学)，伴血红蛋白浓度下降5g/dL,小出血,临床可见出血(包含影像学)，伴血红蛋白浓度下降3-5g/dL,轻微出血,临床可见出血(包含影像学)，伴血红蛋白浓度下降3g/dL,GUSTO,出血分级标准,ESC Guidelines for the Mangement of NSTE-ACS,严重或威胁,生命出血,颅内出血或血流动力学受损且需要干预出血,中度出血,需要输血，但不造成血流动力学受损出血,轻微出血,不符合严重和中度出血标准出血,抗凝治疗与出血风险,第3页,ACS,人群,中出血与死亡率关系,抗凝治疗与出血风险,第4页,ACS,患者大出血与院内死亡率增加相关,Moscucci et al.Eur Heart J;24:1815-23,24,045 ACS,患者参加,GRACE,注册研究,*After adjustment for comorbidities,clinical presentation,and hospital therapies,*p0.001 for differences in unadjusted death rates,OR(95%CI)1.64(1.18 to 2.28)*,0,全部,ACS,UA,NSTEMI,STEMI,10,20,30,40,*,*,*,*,5.1,18.6,3.0,16.1,5.3,15.3,7.0,22.8,院内死亡率,(%),院内大出血,Yes,No,抗凝治疗与出血风险,第5页,ACS,患者出血与,30,天存活率下降相关,Rao et al.Am J Cardiol;96:1200-1206,N=26,452 ACS,患者来自,GUSTO IIb,PURSUIT,和,PARAGON A&B,研究,Log-rank p values are 0.0001 for all 4 categories,0.20 for no bleeding vs.mild bleeding,0.0001 for mild vs.moderate bleeding,and 0.001 for moderate vs.severe bleeding.,Adjusted HR(95%CI),%Death,2.9%1.0,3.5%1.6(1.3-1.9),5.9%2.7(2.3-3.4),25.7%10.6(8.3-13.6),GUSTO,出血,无,轻度,中度,重度,0,5,10,15,20,25,30,0.70,0.75,0.80,0.85,0.90,0.95,1.00,存活天数,累积存活率,(%),抗凝治疗与出血风险,第6页,合并出血患者群,30,天死亡事件,Eikelboom Circulation;114:774-782;published online August 14,风险,5,倍,0,2,4,6,8,10,12,14,0,5,10,15,20,25,30,出血,未出血,累计,事件发生率,(%),33676,33419,33157,32990,32879,32769,32710,470,459,440,430,420,410,408,天,风险患者例数,未出血,出血,OASIS,、,OASIS-2,及,CURE,注册研究,(n=34 146),抗凝治疗与出血风险,第7页,UA/NSTEMI,患者输血与,30,天死亡率相关,Rao et al.JAMA;292:1555-62,N=24,112 ACS,患者 来自,GUSTO IIb,PURSUIT,和,PARAGON,研究,*Adjusted for baseline characteristics,bleeding and transfusion propensity and nadir hematocrit,HR=3.94*;95%CI:3.26 to 4.75,30,天死亡率,输血,未输血,累积死亡率,(%),Log-rank,p0.001,0,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,5,10,15,20,25,30,天,8.00%,3.08%,抗凝治疗与出血风险,第8页,ACS,介入治疗患者出血与,30,天死亡率相关,Rao et al.Am J Cardiol;96:1200-1206,PCI GUSTO,出血,未,PCI GUSTO,出血,死亡风险,(Hazard Ratio),无,1.0,轻度,1.3,重度,16.5,0,5,20,10,15,无,1.0,轻度,2.1,中度,2.5,重度,10.9,中度,3.7,N=26,452 ACS,患者来自,GUSTO IIb,PURSUIT,和,PARAGON A&B,研究,抗凝治疗与出血风险,第9页,ACS,患者出血与,6,个月死亡率相关,Rao et al.Am J Cardiol;96:1200-1206,N=26,452 ACS,患者来自,GUSTO IIb,PURSUIT,和,PARAGON A&B,研究,未调整死亡率,调整,HR(95%CI),无出血,5.2%(983/18,886),1.0,轻度出血,6.3%(273/4358),1.4,(1.2-1.6),中度出血,9.9%(253/2566),2.1,(1.8-2.4),重度出血,35.1%(107/305),7.5,(6.1-9.3),Hazard Ratio,GUSTO,出血,-5,1,5,15,10,抗凝治疗与出血风险,第10页,出血事件显著增加患者住院时间及花费,住院天数,费用,(,美元,),p0.01,p0.01,无出血,轻度出血,中度出血,大出血,无出血,轻度出血,中度出血,大出血,Rao SV,et al.Am Heart J.Feb;155(2):369-74,增加住院天数,增加医疗花费,抗凝治疗与出血风险,第11页,院内死亡率增加,30,天内死亡率增加,6,个月内死亡率增加,住院时间与费用增加,ACS,患者出血与死亡率增加显著相关,抗凝治疗与出血风险,第12页,院内死亡率,(%),Aspirin,*,THN*,(,噻吩并吡啶类药品,),LMWH,UFH,*,GPIIb,/,IIIa,停顿抗凝治疗可造成死亡率显著增加,Frederick A.Spencer,et al.Circulation;116:2793-2801,*p,0.001,*,*p,0.05,抗凝治疗与出血风险,第13页,病例：,AMI,伴消化道出血,抗凝治疗与出血风险,第14页,病例：,AMI,伴消化道出血,抗凝治疗与出血风险,第15页,病例：,AMI,伴消化道出血,抗凝治疗与出血风险,第16页,病例：,AMI,伴消化道出血,抗凝治疗与出血风险,第17页,病例：,AMI,伴消化道出血，停用抗凝药,抗凝治疗与出血风险,第18页,病例：,AMI,伴消化道出血，停用抗凝药,抗凝治疗与出血风险,第19页,出血引发,ACS,死亡率增加机制,造成血流动力学障碍,激发交感神经兴奋状态,输血诱发微循环失调、,NO,耗竭、免疫作用,引发炎症反应,被迫停用抗血小板和抗凝药品,死亡率,=ACS,死亡率,+,出血死亡率,+,停药死亡率,抗凝治疗与出血风险,第20页,ACS,治疗新概念,出血造成死亡、心梗和脑梗风险增加,ACS,急性期出血率与死亡率一样高危,预防出血与预防缺血事件同等主要，而且能够显著降低死亡、心梗和脑梗风险,出血风险分层是治疗决议内容之一,“,不但仅关注疗效和缺血并发症,同时还要注意到出血引发相关风险,”,抗凝治疗与出血风险,第21页,出血易患原因,抗凝治疗与出血风险,第22页,患者年纪（岁）,75,输血率,抗凝和抗血小板治疗：年纪与输血关系,CRUSADE,注册研究,抗凝治疗与出血风险,第23页,(n=2074),(n=2063),(n=714),(n=5879),(n=1955),(n=178),普通肝素,低分子肝素,血小板糖蛋白(,GP),IIb/IIIa,拮抗剂,治疗,:,大出血,(%),(n=2073),(n=2327),(n=3998),(n=237),(n=922),Alexander JAMA;294:3108,抗凝药品剂量与大出血关系,抗凝治疗与出血风险,第24页,SYNERGY,研究表明从一个抗凝药转换为另一个,TIMI,大出血风险增加,2,倍,The SYNERGY Trial Investigators et al.JAMA;292:45-54,Mahaffey et al.Am Heart J;149:581-90,UFH,依诺肝素,0,全部,n=9978,未转换抗凝药,n=9180,转换抗凝药,n=798,5,10,15,20,患者百分比,(%),TIMI,大出血,针对,10,027,例含有高风险心肌缺血并发症,UA/NSTEMI,患者,给予早期侵入治疗随机开放研究,抗凝治疗与出血风险,第25页,*,各类肾功效组间比较,p,0.0001,J J Santopinto,et al.Heart;89:1003-1008,ACS,伴肾功不全患者出血及死亡率显著增加,*,*,GRACE,(n=11774),患者百分比,(%),死亡,大出血,抗凝治疗与出血风险,第26页,肌酐去除率,(ml/min),大出血,50,100,150,200,0.02,0.04,0.06,0.08,依诺肝素,磺达肝癸钠,OASIS-5,研究：,肌酐去除率与,9,天大出血发生率之间关系,抗凝治疗与出血风险,第27页,ACS,患者出血危险原因多变量模型分析,变量,校正比值比,P,值,年纪（每递增10岁）,1.28,0.0001,女性,1.43,0.0001,肾功效不全史,1.48,0.0004,出血史,2.83,0.0001,GP IIb/IIIa拮抗剂,1.93,0.0001,PCI,1.63,0.0001,Moscucci M,et al.Eur Heart J;24:1815-23,抗凝治疗与出血风险,第28页,ACS,出血处理,抗凝治疗与出血风险,第29页,出血事件预防和治疗,去除危险原因或诱发原因,停药或减量,确定降低出血药品（,GI,出血史应用,PPI,）,特异性拮抗药品,华法林 维生素,K,（,INR,）,肝素,100u,鱼精蛋白,1mg,低分子肝素 鱼精蛋白,抗凝治疗与出血风险,第30页,低分子肝素,中和治疗,鱼精蛋白只中和低分子肝素,60,抗因子,Xa,活性,ACCP7,低分子肝素应用,8,小时出血继续,100,抗因子,Xa,单位,=0.5mg,鱼精蛋白,抗凝治疗与出血风险,第31页,对于小出血，应在不中止主动治疗前提下加以控制（,I-C,）,对于大出血，必须中止或中和抗凝和抗血小板治疗，除非经过特殊介入治疗能完全控制出血（,I-C,）,因为输血对预后有不良影响，应个体化采取处理对策，禁止给予血流动力学稳定，红细胞压积,25%,，或血红蛋白,8g/L,患者输血（,I-C,）,ACS,治疗指南对出血风险评定,Jean-Pierre Bas