感染性休克微循环障碍课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,感染性休克微循环障碍,缩血管还是扩血管？,中山大学附属第一医院,感染性休克微循环障碍缩血管还是扩血管？中山大学附属第一医院,1,感染性休克,病理,生理,感染性休克血流动力学特征：有效,循环容量,不足导致,微循环,灌注障碍和,组织器官,功能受影响,Vincent JL.Intensive Care Med.2019;27 Suppl 1:S80-92.,感染性休克病理生理感染性休克血流动力学特征：有效循环容量不足,2,感染性休克中血管活性药物的使用,低血压：外周血管阻力下降，重要器官灌注不足,-,缩,血管,药物,微循环改变：毛细血管,充盈不足、密度降低以及血流瘀,滞,-,扩血管,药物,缩血管还是扩血管？,感染性休克中血管活性药物的使用低血压：外周血管阻力下降，重要,3,微循环的改变与,septic shock,的预后,Sakr Y,Dubois MJ,De Backer D,et,al.Crit Care Med.2019;32(9):1825-31.,一项前瞻性研究，纳入,49,名,septic shock,患者，用,OPS,观察其微循环的变化,微循环的改变与septic shock的预后Sakr Y,4,微循环的改变与并发症的发生,Jhanji S,Lee C,Watson D,Hinds C,et,al,.Intensive Care Med.2009;35(4):671-7.,微循环的改变与并发症的发生Jhanji S,Lee C,5,休克的监测,血压尿量,神志皮肤,CVP,PAWP,ScvO2/SvO,2,吲哚菁绿,胃肠,CO2,压力,休克的监测血压尿量CVP,PAWPScvO2/SvO2吲哚菁,6,Orthogonal,polarization spectral(,OPS),Sidestream dark-field(SDF,),Microvascular flow,index(MFI,),Proportion of perfused small vessels,(%),Perfused small vessel density,Bezemer,et al.,Critical Care,2019,12,(Suppl 2):,P63,Sheikh,Muhammad,Y,et al.,Digestive,Diseases and Sciences,Vol.,54,Issue,12,Can Ince,Critical Care,2019,9(suppl 4):,S13-S19,Orthogonal polarization spectr,7,缩血管药物,去甲肾上腺素,肾上腺素,去氧肾上腺素,加压素,特利加压素,缩血管药物去甲肾上腺素,8,缩血管,药物,-,去甲肾上腺素,Surviving,Sepsis,Campaign guidelines 2019,的推荐一线用药,2000,年的一项前瞻性队列研究发现去甲肾上腺素可以改善,septic shock,的预后,Dellinger RP,et alIntensive,Care Med.2019;34(1):17-60.,Martin C,et al.,Crit Care Med.2000;28(8):2758-65.,缩血管药物-去甲肾上腺素Surviving Sepsis,9,去甲肾上腺素与微循环,2009,年,Dubin,通过,SDF,成像技术直视下观察,20,名感染性休克患者使用去甲肾上腺素后的微循环状况，将患者的,MAP,分别维持在,65 mmHg,，,75 mmHg,，,85 mmHg,，患者的舌下毛细血管微循环指数分别为,2.1 0.7,2.2 0.7,2.0 0.8,，并没有随着去甲肾上腺素使血压的上升而得到改善，相反，患者的毛细血管灌注密度随着血压的上升有下降的趋势（,ANOVA P=0.09,linear trend P=0.045),Dubin A,et al.,Crit Care.2009;13(3):R92.,去甲肾上腺素与微循环2009年Dubin通过SDF成像技术直,10,去甲肾上腺素与微循环,去甲肾上腺素与微循环,11,去甲肾上腺素与微循环,同年,Jhanji,发表了另一项前瞻性临床观察,研究，,将,17,名感染性休克患者的,MAP,分别维持在,60,mmHg,，,70 mmHg,，,80 mmHg,和,90mmHg,，发现患者的氧输送从,487(418642),逐渐升至,662(,498829)Ml/min/m,2,(p 0.01),表皮组织氧分压从基础的,44 mm Hg,逐渐升至,54 mm Hg(p 0.001),，但舌下毛细血管微循环指数和毛细血管灌注密度并没有随着血压的上升发生改变（毛细血管微循环指数维持在,2.3,；毛细血管灌注密度维持在,6.9,）,Jhanji S,et al.Crit,Care Med.2009;37(6):1961-6.,去甲肾上腺素与微循环同年Jhanji发表了另一项前瞻性临床观,12,去甲肾上腺素与微循环,在,维持最低限度的全身灌注压的情况下，进一步增加动脉压不能改善感染性休克的微循环,灌注。,去甲肾上腺素与微循环 在维持最低限度的全身灌注,13,去甲肾上腺素,组的心律失常的发生率低于多巴胺（,12.4%vs 24.1%,，,p0.05,。,Boerma EC,et al.,Crit Care Med.2019;38(1):93-100.,硝酸甘油的研究一项硝酸甘油对感染性休克患者微循环影响的随机对,26,硝酸甘油的研究,一项,硝酸甘油,对感染性休克患者微循环影响的随机对照双盲,临床试验，,ICU,和医院死亡率都较安慰剂组高，但,P0.05,。,Boerma EC,et al.,Crit Care Med.2019;38(1):93-100.,硝酸甘油的研究一项硝酸甘油对感染性休克患者微循环影响的随机对,27,S,ummary,目前没有证据证明通过使用缩血管药物增加,MAP,可以改善感染性休克的,微循环,使用,扩张血管药物的策略目前也没有得到,证实,扩血管？缩血管？悬而未决,微循环,的,监测取得,了巨大的进步,，能帮助我们,针对微循环进行目标化,治疗做进一步努力,Summary目前没有证据证明通过使用缩血管药物增加MAP可,28,Thank You!,Thank You!,29,30,谢谢！,30谢谢！,