液体复苏--课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,液体复苏,ICU,1,ppt课件,液体复苏 ICU1p,液体复苏历史回顾,19,世纪早期霍乱流行时期，人们发现碱性盐溶液对脱水、休克患者有利，这些观察结果是后来低血容量静脉输液治疗的基础。,19,世纪,80,年代体外实验发现,0.9%,生理盐水与血液等张，成为最广泛使用液体。,上世纪,20,年代美国儿科医生,Alexis Hartmann,用碱性盐溶液（哈特曼氏液）治疗儿童胃肠炎。同期英国出现乳酸钠林格氏液。,1941,年二战时期美国开始大规模使用人血白蛋白，其优点促使人们研发人工胶体。,2,ppt课件,液体复苏历史回顾19世纪早期霍乱流行时期，人们发现碱性盐溶液,常用复苏液体,晶体液：溶质小于,1nm,，分子排列有序，光束通过时不出现折射现象；生理盐水 乳酸林格氏液 醋酸林格氏液 高渗盐溶液,葡萄糖液,胶体液：溶质,1,100nm,，光束通过时可出现折射现象；明胶 右旋糖酐 羟乙基淀粉 白蛋白 血浆,3,ppt课件,常用复苏液体晶体液：溶质小于1nm，分子排列有序，光束通过时,各自特点,0.9%,生理盐水等渗,但含氯高,大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒。生理盐水不生理,乳酸钠林格氏液电解质含量与血浆相似，但,PH,值低,6.5,，渗透浓度低约,273mOsm/L,，且乳酸盐不能完全离子化时仅,255mOsm/L,。不适用于重症脑损伤，脑水肿，严重肝损伤。,醋酸林格氏液 离子比接近细胞外液，醋酸肝外代谢成碳酸氢根具有缓冲能力为目前最优晶体液。,右旋糖酐由蔗糖酶解合成，据分子量大小分右旋糖酐,40,和右旋糖酐,70,。右旋糖酐,40,可降低血液粘稠度增加毛细血管血液流速，改善微循环。右旋糖酐,70,扩容效果较好。明胶有致过敏反应风险。,4,ppt课件,各自特点0.9%生理盐水等渗,但含氯高,大量输注可引起高氯,羟乙基淀粉溶液是由支链淀粉羟乙基取代了高粱，玉米和土豆等天然淀粉的产品。它们根据其糖的取代分子量摩尔数进行分类并决定酶水解率。这种替代葡萄糖分子在血管内扩容的效果短于等效容积的白蛋白，但超过晶体。,5,ppt课件,羟乙基淀粉溶液是由支链淀粉羟乙基取代了高粱，玉米和土豆等天然,不同液体复苏效果,5%,葡萄糖液输入后仅,114,能保留在血管内,电解质溶液输注后,15,留于血管内,胶体液能更好的储留于血管内,高渗盐溶液有更好的扩容效果,6,ppt课件,不同液体复苏效果5%葡萄糖液输入后仅114能保留在血管内6,Lobo,等对健康受试者,lh,内静脉注射,1L,生理盐水、,4%,明胶和,6%HES,7,ppt课件,Lobo等对健康受试者lh 内静脉注射1L生理盐水、4%明胶,传统补液原则,先晶后胶,先盐后糖,见尿补钾,见惊补钙,EBM,时代 液体复苏的思考,液体选择,所有复苏液均需经过严格的临床安全及有效性评估,复苏目标,(,维持,MAP65mmHg,，如,MAP,65mmHg Lac,4mmol/L,继予液体复苏,监测,CVP,、,ScVO,2,、心脏彩超，,PLR,或补液试验液体反应,),复苏策略,（,3h,；,6h,）,8,ppt课件,传统补液原则EBM时代 液体复苏的思考液体选择8ppt课件,Human albumin administration in critically ill patients:systematic review of randomised controlled trials,BMJ,1998;317:23540,9,ppt课件,Human albumin administration i,A Comparison of Albumin and Saline for Fluid Resuscitation in the Intensive Care Unit,N Engl J Med 2004;350:2247-56.,10,ppt课件,A Comparison of Albumin and Sa,A Comparison of Albumin and Saline for Fluid Resuscitation in the Intensive Care Unit,The SAFE Study Investigators,11,ppt课件,A Comparison of Albumin and Sa,Saline or Albumin for Fluid Resuscitation,in Patients with Traumatic Brain Injury,N Engl J Med 2007;357:874-84.,12,ppt课件,Saline or Albumin for Fluid Re,Albumin Resuscitation for Traumatic Brain Injury:,Is Intracranial Hypertension the Cause,of Increased Mortality?,JOURNAL OF NEUROTRAUMA 30:512518,结论：重度,TBI,患者复苏使用白蛋白,与,ICP,增加相关。这是最有可能,导致患者的死亡率增加的机制,13,ppt课件,Albumin Resuscitation for Trau,2012,欧洲胶体共识：,在脑外伤或颅内出血的患者中，不建议使用白蛋白,(1C),和人工胶体液,(1C),。,14,ppt课件,2012欧洲胶体共识：在脑外伤或颅内出血的患者中，不建议使,Lancet Neurol,.2013 November;12(11):10491058,结论：本试验未能证实白蛋白能使缺血性卒中患者临床受益,15,ppt课件,Lancet Neurol.2013 November;,德国胶体研究权威,Boldt J,涉嫌论文造假,医学研究欺诈使欧洲百万计患者处于风险中,16,ppt课件,德国胶体研究权威Boldt J涉嫌论文造假医学研究欺诈使欧洲,Boldt J,Heesen M,Welters I,et al.Does the type of volume therapy,influence endothelial-related coagulation in the critically ill,JBr J Anaesth,1995,75(6):740-746.,HSA,无肯定疗效,Boldt J,Heesen M,Mller M,et al.The effects of albumin versus,hydroxyethyl starch solution on cardiorespiratory and circulatory,variables in critically ill patientsJ.Anesth Analg,1996,83(2):,254-261.,HSA,无明显优点,Boldt J,Meller M,Menges T,et al.Influence of different volume,therapy regimens on regulators of the circulation in the critically,illJ.Br J Anaesth,1996,77(4):480-487.,HSA,与,HES,在创伤患者中相比不能降低循环黏附分子,Boldt J,Mller M,Heesen M,et al.Influence of different volume,therapies on platelet function in the critically illJ.Intensive Care,Med,1996,22(10):1075-1081.,HSA,在有凝血障碍风险的患者中推荐用于一线治疗方案,Boldt J,Mller M,Heesen M,et al.Influence of different volume,therapies and pentoxifylline infusion on circulating soluble adhesion,molecules in critically ill patientsJ.Crit Care Med,1996,24(3):385-391.,HSA,有减少并发症趋势,Boldt J,Mller M,Mentges D,et al.Volume therapy in the critically,ill:Is there a differenceJ?Intensive Care Med,1998,24(1):28-36.,HSA,无明显优点,17,ppt课件,Boldt J,Heesen M,Welters I,CHEST,研究,N Engl J Med 2012;367:1901-11.,18,ppt课件,CHEST研究N Engl J Med 2012;367:1,肾功能影响,N Engl J Med 2012;367:1901-11.,19,ppt课件,肾功能影响N Engl J Med 2012;367:190,6S,研究,N Engl J Med 2012;367:124-34.,20,ppt课件,6S研究N Engl J Med 2012;367:124-,2012 SSC,指南,严重脓毒症液体治疗,1,。晶体液作为严重脓毒症和感染性休克复苏的首选液体（,1B,级）。,2,。反对使用羟乙基淀粉对严重脓毒症和感染性休克进行液体复苏（,1B,级）。,3,。当严重脓毒症和感染性休克患者需要大量的晶体液时，选用白蛋白进行液体复苏（,2C,级）。,4,。存在脓毒症相关组织灌注不足和怀疑低血容量的患者的初始液体负荷至少达到,30 mL/kg,的晶体液（也可以部分为同等白蛋白当量）。其中一些患者可能需要更迅速的补液和更大量的液体负荷（,1C,级）。,5,。只要液体持续输注时血流动力学的动态（例如，,SVV,，,PPV,）或静态（例如，血压，心脏率）指标持续改，应继续实施液体负荷技术（,UG,）。,Crit Care Med,2013;41:580637,21,ppt课件,2012 SSC指南严重脓毒症液体治疗Crit Care M,2012,欧洲胶体液复苏共识,建议在脓毒症患者不应用分子量,200kDa,和（或）取代级,0.4,的羟乙基淀粉制剂（,1B,）并建议其他存在持续性升高急性肾损伤分先的危重患者不使用羟乙基淀粉制剂（,1C,）。,建议羟乙基淀粉,130/0.4,仅在临床试验中可应用于严重脓毒症和其他有急性肾损伤或出血分先的,ICU,患者，不常规应用于临床实践（,2C,）。,建议严重脓毒症患者复苏使用白蛋白,脑外伤或颅内出血患者不建议使用白蛋白（,1C,）和人工胶体（,1C,）。,在非临床研究背景下，不建议在器官捐献的患者中使用羟乙基淀粉或明胶（,1C,）。,任何新的胶体液只有在以患者为基准的安全参数建立后才能应用于临床，而不是基于血流动力学的小规模临床研究。,在非研究背景下，不建议使用高渗性溶液进行液体复苏（,2C,）。,建议重新评估现存羟乙基淀粉使用剂量限值标准，并考虑是否建立明胶液使用剂量限值标准（,1B,）,22,ppt课件,2012欧洲胶体液复苏共识建议在脓毒症患者不应用分子量20,3013-06-11,美国,FDA,对羟乙基淀粉给出了黑框警告,23,ppt课件,3013-06-11美国FDA对羟乙基淀粉给出了黑框警告23,FDA,给医生提出的建议,不要给成人危重患者使用羟乙基淀粉（,HES),，包括脓毒症和,ICU,患者,肾功能不全的患者避免使用,患者一旦出现