直肠癌放射治疗靶区勾画课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,直肠癌放射治疗靶区勾画,1,直肠癌放射治疗靶区勾画1,靶体积的定义,ICRU Report#50:Prescribing,Recording and Reporting Photon Beam Therapy(2003),Gross target volume,Clinical target volume,Planning target volume,Irradiated volume,2,靶体积的定义ICRU Report#50:Prescri,临床靶体积（Clinical target volume,CTV),亚临床灶及肿瘤可能侵及的范围,外科标本病理学的研究,临床观察（放疗或手术后治疗失败的部位）,3,临床靶体积（Clinical target volume,C,4,如何勾画CTV,解剖,肿瘤生物学行为,肿瘤复发的规律,影像,参照2D靶区,CTV,4如何勾画CTV解剖影像参照2D靶区CTV,直肠解剖,直肠长约1215cm，上平第3骶椎接乙状结肠，下穿盆膈延伸为肛管,5,直肠解剖直肠长约1215cm，上平第3骶椎接乙状结肠，下穿,解剖,直肠上1/3前面和两侧有腹膜覆盖，中1/3前面有腹膜，并向前反折形成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹，下1/3无腹膜覆盖，解剖决定了上1/3复发率低（9），而中下段复发率高（30）,6,解剖直肠上1/3前面和两侧有腹膜覆盖，中1/3前面有腹膜，并,直肠系膜,直肠系膜指盆筋膜脏层包裹的直肠背侧的血管、淋巴和脂肪组织,7,直肠系膜直肠系膜指盆筋膜脏层包裹的直肠背侧的血管、淋巴和脂肪,直肠血供,直肠上动脉 （肠系膜下动脉）,直肠下动脉 （髂内动脉）,骶正中动脉 （腹主动脉）,8,直肠血供直肠上动脉 （肠系膜下动脉）8,直肠淋巴引流,上、中、下三组,上组：沿直肠上血管上行，注入直肠上淋巴结和肠系膜下淋巴结,中组：向两侧延盆膈肌内侧，经侧韧带内淋巴结扩散至髂内淋巴结行,下组：穿过盆膈肌经坐骨直肠窝内淋巴结向上达骼内淋巴结,少数淋巴管注入骶淋巴结,9,直肠淋巴引流上、中、下三组9,直肠癌生物学行为特点,直肠癌局部浸润规律,沿肠管纵轴上下侵润的速度慢，浸润距离小，较少超过癌肿边缘23公分。,沿横向侵润比纵向稍快，约半年可侵润肠管的1/4周，浸润一周约需一年半至二年的时间,上下浸润超过2.5cm几率2.5%,10,直肠癌生物学行为特点 ,腹膜反折以上的直肠淋巴引流只向上方,反折以下的直肠淋巴引流主要向上，同时也可向两侧,只有在向上的淋巴引流被阻塞时，才逆转向下,直肠癌生物学行为特点,直肠癌淋巴结转移规律,11,腹膜反折以上的直肠淋巴引流只向上方直肠癌生物学行为特点,直肠淋巴结分区,MLN：直肠系膜淋巴结,ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴结,LLN：闭孔和髂内淋巴结,ELN：髂外淋巴结,ILN：腹股沟淋巴结,12,直肠淋巴结分区MLN：直肠系膜淋巴结12,MLN：直肠系膜淋巴结,向下转移淋巴结距肿瘤不超过 4 cm,向上转移淋巴结距肿瘤超过10 cm机率 2%,all patients,Patients with positive lymph nodes,MLN,46%,87%,13,MLN：直肠系膜淋巴结向下转移淋巴结距肿瘤不超过 4 cm,ULN：,沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴结,IMA,14,ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴结IMA14,ULN：,沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴结,all patients,Patients with positive lymph nodes,ULN,28%,56%,ULN转移者都有其他部位淋巴结转移,15,ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴结all pat,LLN：闭孔和髂内淋巴结,all patients,Patients with positive lymph nodes,LLN,13%,27%,T1-2,T3,T4,LLN,5%,14%,15%,high seated,middle-seated,Lower seated,LLN,5%,5%,13%,16,LLN：闭孔和髂内淋巴结 all patientsPati,ELN：髂外淋巴结,all patients,Patients with positive lymph nodes,ELN,4%,9%,low-seated tumors and/or APR,high or middle,seated and/or AR,ELN,5%,3%,ELN,17,ELN：髂外淋巴结all patientsPatients,ILN：腹股沟淋巴结,Only 1%risk of positive inguinal lymph nodes.,All positive ILN were found in low-seated rectal tumors.,ILN,18,ILN：腹股沟淋巴结Only 1%risk of posi,直肠癌复发规律,all patients,patients,with recurrence,骶前区,22%,49%,盆侧壁区 (髂内血管区),6%,21%,下盆腔区 （坐骨直肠窝/肛门括约肌）,4%,12%,盆腔前区,5%,17%,吻合口,/,10-21%,19,直肠癌复发规律all patientspatients骶前区,盆腔淋巴结勾画,20,盆腔淋巴结勾画20,CI,髂总淋巴结,淋巴结,上界,下界,前界,后界,外侧界,髂总,主动脉分叉或腰,45间隙,髂总动脉分叉,动静脉前,7mm,L5椎体和骶岬（包括腰大肌与椎体旁间隙）,动静脉旁,7mm（腰大肌）,21,CI髂总淋巴结淋巴结上界下界前界 后界外侧界髂总主动脉,淋巴结,上界,下界,前界,后界,外侧界,内侧界,髂外,髂总分叉,股骨头上缘,动静脉前,7mm,动静脉后,7mm（连接到闭孔区域）,动静脉外,7mm（腰大肌或髂肌）,动静脉内,7mm,髂外淋巴结,左髂内动脉总动脉,右髂外动脉,II,22,淋巴结上界下界前界后界外侧界内侧界髂外髂总分叉股骨头上缘动静,髂外淋巴结,外侧组：髂外动脉外侧,前组：髂外静脉的前方,内侧组：髂内静脉的内侧和后方,23,髂外淋巴结外侧组：髂外动脉外侧23,淋巴结,上界,下界,前界,后界,外侧界,内侧界,髂内,髂总分叉,尾骨肌上缘或坐骨棘,髂外淋巴结后界,上：骶岬翼,中下：梨状肌或臀下动静脉前缘,上：腰大肌、髂肌或骶髂关节外侧缘,动静脉内,7mm,髂内淋巴结,II,EI,梨状肌,Obt,坐骨棘,Ing,II,24,淋巴结上界下界前界后界外侧界内侧界髂内髂总分叉尾骨肌上缘或坐,淋巴结,上界,下界,前界,后界,外侧界,内侧界,闭孔,骶髂关节的下界（连接髂内区）,闭孔上部分（股骨颈上缘）,上中：连接髂外区,下：耻骨后缘,上中：连接髂内,下：闭孔内肌后缘,闭孔内肌、髂肌、腰大肌或髂骨,膀胱、子宫或小肠,闭孔淋巴结,EI,II,Obt,25,淋巴结上界下界前界后界外侧界内侧界闭孔骶髂关节的下界（连接髂,淋巴结,上界,下界,前界,后界,外侧界,骶前,髂总分叉,S2下缘或梨状肌上缘,骶前,10mm,L5骶骨,梨状肌（连接髂外或髂内区）,PS,右髂内动脉总动脉,右髂外动脉,PS,Ob,t,Ing,II,骶前淋巴结,26,淋巴结上界下界前界后界外侧界骶前髂总分叉S2下缘或梨状肌上缘,直肠癌放疗靶区勾画,必须照射的靶区（CTV）：整个直肠及系膜、髂内淋巴结、部分闭孔淋巴结、骶前,直乙交界,27,直肠癌放疗靶区勾画必须照射的靶区（CTV）：整个直肠及系膜、,直肠癌放疗靶区勾画,选择照射的靶区,肿瘤侵及膀胱、前列腺、妇科器官时需照射髂外,肿瘤侵及肛管时可考虑照射髂外,直肠癌侵及肛缘、肛周皮肤或下1/3阴道时可考虑照射腹股沟淋巴结,28,直肠癌放疗靶区勾画选择照射的靶区28,直肠癌放疗靶区照射范围,下盆腔：,下界：包括整个直肠系膜（肛提肌插入直肠壁层面）且肿块下2cm（术后必须包括吻合口）,29,直肠癌放疗靶区照射范围29,直肠癌放疗靶区照射范围,下盆腔：,除非有确切的证据证实肿块侵犯坐骨直肠窝，否则CTV不必超过肛提肌。一旦肿块穿透直肠系膜和肛提肌或周围组织，CTV应在肿块周围外放12cm,30,直肠癌放疗靶区照射范围下盆腔：30,直肠癌放疗靶区照射范围,中盆腔：包括直肠、骶前、髂内和部分闭孔淋巴结,后界和侧界：盆壁肌肉或骨,前界：包括膀胱后壁1cm,31,直肠癌放疗靶区照射范围中盆腔：包括直肠、骶前、髂内和部分闭孔,直肠癌放疗靶区照射范围,上盆腔：,上界：直乙交界处（包括整个直肠及系膜）且肿块上2cm,髂内淋巴结：淋巴结上界到髂总分叉处（骶岬）,骶前淋巴结：CTV包括骶骨前1cm,直乙交界,32,直肠癌放疗靶区照射范围上盆腔：直乙交界32,谢 谢,33,谢 谢33,