第六周飞航人为因素人因工程课件

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按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,*,*,*,第三章飛航人為因素人因工程,第一節 飛航人為因素,第二節 飛航人因工程,1,第三章飛航人為因素人因工程第一節 飛航人為因素1,第一節飛航人為因素,一,、人為因素簡介及定義,國際民航組織(ICAO)及美國聯邦航空總署(FAA)對人為因素(Human Factor)的定義:人為因素指的是經由系統化的資訊蒐集、彙整,藉以掌握人的能力及限制,並整合系統工程,將之應用至人與人、環境、系統、法規、工作、訓練間的互動,以創造安全、舒適及有效的人為表現。,2,第一節飛航人為因素一、人為因素簡介及定義2,人為因素 Human Factors,根據美國波音公司1959至2006年間全球民航噴射機飛機全毀及死亡失事(Hull Loss and Fatal Accidents)統計發現(Boeing,2007),在1959最初10年內失事率有非常顯著的降低,那是由於飛機結構、系統、裝備、動力、操控以及地面基礎架構的改進。,近30年來,當失事率降低到接近谷底時,卻不再繼續下降,而穩定地持續每百萬次離場12次的失事率。這種無法達成飛航零失事的關鍵,主要在於人為因素的瓶頸一直無法突破。,3,人為因素 Human Factors3,波音的統計也指出1995至2005年民航機全毀失事中有55%是由於飛航組員(Flight Crew)引起,這當中尚不包括歸因於其他如天氣、飛機、機場、維修、航管所導致的人為因素。雖然許多飛機失事並非僅僅單一因素造成,可能伴隨機件故障、航管錯誤或天候惡劣等間接因素,但飛航組員往往是失事錯誤鍊(Error Chain)中環環相扣的最後一道環節,通常難辭其咎。,飛航人為因素是航空安全重要之課題。航機在複雜的運作過程或環境中每一方面都牽涉到人的因素。,4,波音的統計也指出1995至2005年民航機全毀失事中有55%,人為因素分析研究,經系統化的資訊收集、彙整,藉以掌握人的特性,並應用系統工程,將人與人、環境、系統、法規、訓練間的互動做一有系統的整合,以創造極大化的產出與成果,而其目的即求能消弭人為疏失的產生,進而降低失事率。,安全是一項整體的工作,而人在航空系統的運作中扮演著舉足輕重的地位,人為因素實為增進航空安全之分析探討重點。,因此,民航界人為因素的研究與教育,是確保航空安全策略中最具經濟與效益的運用方案。,5,人為因素分析研究,經系統化的資訊收集、彙整,藉以掌握人的,航空界於1975年由荷蘭航空(KLM)的Frank Hawkings機長揭開了航空人為因素研究的濫觴。,諷刺的是,之後二件因人為疏失所造成的重大失事,其中一件全球最大空難的當事者卻也是荷蘭航空,1977年3月27日於西班牙屬地泰納綠(Tenerife)島機場發生荷蘭KLM航空B747客機在未獲塔台許可情況下起飛滾行,撞及在同跑道上反向滑行的美國泛美航空B747客機,共造成583人罹難,為航空史上最慘痛的空難。,1978年12月28日美國聯合航空DC-8客機於波特蘭機場進場時因鼻輪指示燈故障,組員於待命空域執行檢修程序,三位駕駛員都過於注意此一小故障,而忽略了燃油不足之警訊,最後在跑道東南6哩處因燃油耗盡而墜毀,共有10人罹難、23人重傷。,6,航空界於1975年由荷蘭航空(KLM)的Frank Hawk,航空界較關切的人為因素項目有:人類基本能力與限制、人員甄選與訓練、人類的行為與表現、人為失誤、認知、情境察覺及決策過程、飛機操作系統、儀表設計、人體工學、駕駛艙配置、人機介面、自動化系統的影響、人與人溝通及操作手冊等。,另外也注意飛行組員生理的因素,包括:睡眠、疲勞、壓力、生理作息週期、心臟血管疾病、失能、缺氧、空中減壓、暈眩、空間迷向、錯覺等與飛行安全息息相關的議題,甚至更考量航空公司安全、管理及組織文化的影響等。,7,航空界較關切的人為因素項目有:人類基本能力與限制、人員甄選與,為了減少人為失誤的發生,航空業及學者針對飛航駕駛員發展了,組員資源管理,(Crew Resource Management,CRM)的模式,維修人員也發展了,維修資源管理,(Maintenance Resource Management,MRM),飛航管制員更發展成為,團隊資源管理,(Team Resource Management,TRM),目前都已普遍應用在航空業界,也獲得了不少的成功經驗,在減少人為失誤上貢獻良多。,8,為了減少人為失誤的發生,航空業及學者針對飛航駕駛員發展了組員,二,、人為因素之範疇,(一),飛航駕駛員之個性,1,.個別的個性特徵會影響駕駛員的表現,(1)正面性格:(2)負面性格:(3)女性飛行員的平均個性特徵。,2.人與人衝突主因在於監督者與管理者個性因素的影響。,3.防止個性衝突的方法為盡量在地面排出時間來解決衝突,而非到了空中才解決。,9,二、人為因素之範疇9,(二)疲勞,定義,疲勞是指體力的耗盡或來自非身體或智力的運作,造成身體緊張導致力竭疲憊(如來自缺氧症、動作不順或情緒緊張),進而使身心活動表現低落。,疲勞的原因,1.行為上的飛航組員休息不夠、睡眠不足或錯過用餐時間。,2.生理上的生理時鐘錯亂。,3.身體上的過度的肌肉或身體活動。,10,(二)疲勞10,4.心理上的過度的心智(用腦)工作量。,5.情緒上的擔心、枯燥、挫折、焦慮。,6.環境上的噪音、震動、重力、高溫、濕度、駕駛艙設計、缺氧等。,影響疲勞的因素,1.先前休息的質與量不足。,2.先前活動的性質,如過於激烈的運動。,3.生理與情緒之壓力。,4.疾病、宿醉等身體狀況。,5.年紀。,6.個性、刺激。,11,4.心理上的過度的心智(用腦)工作量。11,疲勞的分類,1.暫時性疲勞最常見的疲勞是經由過度的身體或心智的活動所引起的,只要在一定的工作量後就有可能發生,由於其時間短暫,通常只要適當的休息即可恢復。,2.累積性疲勞由於前一次疲勞尚未完全恢復,或長期處於憂慮、壓力、睡眠不足或過量工作所引起,需要更長的休息時間才能恢復,症候包含失眠與健忘症等。,12,疲勞的分類12,疲勞對飛航組員的影響,1.時間感的破壞。,2.知覺的扭曲。,3.減少反應與下決定的時間。,4.對最近事件記憶的減少。,5.注意力縮小。,6.容易發怒。,7.容易犯錯。,8.有話不說。,9.困惑。,10.有接受較低標準的工作趨勢。,13,疲勞對飛航組員的影響13,疲勞與航空器失事,1.失事最常發生在下列的飛航組員身上:,(1)失事前24小時內睡眠少於4小時;或,(2)在此之前持續醒著有20或20小時以上,(3)統計顯示,一天中最危險的失事時段:直昇機失事最常發生在0000-0800時段;第二危險時段為2100-2400。,(4)對所有飛機而言,失事最常發生於1800-2400時;其次為1500-1800時。,(5)連續24小時內已經工作10或10小時以上的飛航組員與工作少於10小時的飛航組員相比;前者較容易犯錯而導致失事。,14,疲勞與航空器失事14,24小時的律動:全天的生理時鐘人類的25-27小時週期,生物體因適應環境之日夜週期變化,而有相應之體溫、血壓、脈搏、呼吸、心跳、內分泌、代謝、消化、知覺的敏感度等超過100種不同身體功能的變化,影響個體嗜睡與清醒的程度,稱為,晝夜節律(Circadian Rhythm),,簡稱為,生理時鐘,。,穿越換日線的失調生理時差失調,當人們搭乘噴射客機旅行穿越時區,生理時鐘會仍保持原出發地的狀態,而造成與環境作息不能同步現象,稱之為,飛行時差(Jet Lag),。,15,24小時的律動:全天的生理時鐘人類的25-27小時週,生理時差失調的症候,1.身體方面:(1)失眠。(2)便秘。(3)食慾改變。,2.行為方面:(1)疲倦。(2)焦慮。(3)沮喪、憂鬱。(4)因疲勞而表現失常。,戰勝疲勞及調整時差之方法,1.暴露亮處,2.模擬日出,3.在原生理時間睡覺,4.嘗試改變睡覺-清醒週期,5.改變飲食:使用抗時差飲食法,6.身體方面的運動,7.自體訓練與生物回饋,8.藥物的使用褪黑激素,16,生理時差失調的症候16,褪黑激素(Melatonin),是人體腦下垂體中的松果體所分泌的一種荷爾蒙,它會隨著人體的生理時鐘而分泌不同的濃度,當眼睛感受到周圍的天色黑暗時,這種荷爾蒙就會開始分泌,通常在夜晚睡覺時濃度會達到最高,清晨醒來它的濃度又會慢慢的降低,是一種幫助睡眠的荷爾蒙,並且可使內臟器官獲得充分的休息。,目前口服的褪黑激素其實是從動物的松果體中萃取的,主要是用來調整時差,許多飛航組員常服用此劑來減緩時差的干擾,除了在國內被列為鎮靜安眠藥的管制藥品外,另一方面對飛航安全的影響尚待評估。,17,褪黑激素(Melatonin)是人體腦下垂體中的松果體,與疲勞有關之飛航組員派遣,飛航組員勤務派遣應儘量減少暫時性及累積性兩種疲勞之發生,並於勤務完畢後給予適當的休息時間,於是有飛航組員飛航時間的限制。,飛航時間的限制之主要目的是為了避免飛航組員因為疲勞而影響飛行安全。,飛航作業管理規則所規定之時間限度為一般通則,航空公司依其公司政策、勤務特性及安全需求而訂定相關之規定。,飛航組員應隨時注意自己疲勞程度,充分利用休息時間,避免在疲勞狀態下執勤。,18,與疲勞有關之飛航組員派遣18,(三)壓力,壓力的定義,壓力是環境與個人主觀評估需求間不平衡而產生的心理現象;壓力來自人和環境交互作用的結果,且可能與心理、行為和生理產生的後果相關連。而工作壓力則是指個體在工作環境中,面對刺激事件,而使個體心理、生理產生難以負荷的狀態。,壓力不一定是負面的。壓力可讓人處於警戒與隨時準備行動狀態,也有所謂的最佳壓力的狀態。,19,(三)壓力19,壓力來源,1.環境2.人與人間,3.個人4.私生活,5.組織,不適當的壓力反應,1.,內向者,:,(1)自我毀滅行為,(2)冒險行為,2.,外向者,:,(1)激烈的外在行為,(2)酒精,20,壓力來源20,不當的壓力反應徵候,1.身體方面 2.行為方面3.情感方面,壓力因應,1.組織訂定目標優先度,實際地自我評量,採用時間管理。,2.嘗試改變環境,如發展新的興趣或加入社團。,3.RED組合休息(R)、運動(E)、減重(D)去除身體內的廢物。,4.嘗試辨別各種症候。,5.學習放鬆技巧。,6.保持幽默感、微笑或洗洗泡泡浴來調和情緒。,21,不當的壓力反應徵候21,7.培養友誼,尋求支援。,8.多聽忠言。,9.解決問題。,10.自我調適,騰出時間給自己。,壓力和人員績效表現的關係,(圖3-1),低 壓力大小 高,壓力太小 最適壓力 壓力太大,極佳 績效表現水準 極差,22,7.培養友誼,尋求支援。低 壓力大小,能承受高壓力者的特性,1.身體狀況佳身體健康就是成功的一半。,2.較高程度的自我認知與自我評價的意識。,3.有信心能影響事件,甚至改變事件。,4.視變化為機會與挑戰,而不是威脅。,23,能承受高壓力者的特性23,(四)人為錯誤/失誤,人為錯誤/失誤簡介,航空業能忍受百分之一的失誤嗎?如果能的話,那麼下面的答案將讓您大吃一驚:,全球每一天將會有500個航班會飛錯地點,每開一百張票有一張票會出錯,每一班B-747飛機有四名乘客會搭錯班機,每一天有12架飛機發生失事,有250人因為空難死亡。,24,(四)人為錯誤/失誤航空業能忍受百分之一的失誤嗎?如果能的話,FAA統計列出飛行員最常發生失事之十個主要因素:,一、不充分的飛行前準備或計劃,二、未能達到或保持飛行速度,三、未能保持方向控制,四、不當地改平高度,五、未能看到和避開物體或障礙物,六、油量管理不善,七、飛行中錯誤的判斷和計劃,八、誤判距離和速度,九、地障隔離不足,十、不當的飛行操作,25,FAA統計列出飛行員最常發生失事之十個主要因素:一、不充分的,在這些飛航組員人為因素中,首要的便是組員的失誤。,美國國家運輸安全委員會(NTSB)曾對21件肇因於飛航組員失誤的商用噴射機重大失事資料做一研究分析,結果發現有90%的組員失誤,是與程序行為(Procedure
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