医院心血管无创检查在社区应用的常见误区

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,心血管无创检查在社区应用 的常见误区,、,病史不科学 诊断太随意,“,胸痛,=,冠心病,”,胸痛占心内科门诊第,1,位，,2/3,非冠心病,胸痛占急诊近三成，,2/3,并非冠心病,典型心绞痛特点,诱发因素：,劳力，激动，刺激，过饱等,疼痛部位：,胸骨后，手掌大，固定,疼痛放射：,咽、牙、左前臂等,疼痛性质：,压迫，紧缩，闷胀,持续时间：,1-15,分钟，阵发,缓解方式：,休息、含硝甘后几分钟好转,不典型心绞痛,阵发性不适,（也属,angina,）：,胸闷，憋气，心悸,无痛性心肌缺血,应该：科学采集病史 客观分层诊断,倾听互动、合理诱导,主线明确、兼顾全面,胸痛,-,心绞痛，心悸,-,心律失常，,气短,-,心功能不全,/,肺病，颈部,/,后背非阵发痛,颈椎病,诊断层次：,疑诊,待查，,拟诊,临床初诊，,确诊,可靠客观检查证据,2,、滥用心电图，未动态比较：,“,ST-T,异常,=,心肌缺血,=,冠心病,”,ST,段轻度压低，,T,波异常：,正常人群男性,7.7%;,女性,8.4%,以下人群更常见：,女性,老年人,血电解质紊乱,抗心律失常药物,CHD,诊断,:,心电图动态改变,ST,段水平或下斜型降低,0.1mV,，阳性率约,30%-40%,心绞痛缓解后心电图可恢复正常,有时也可出现无痛性心肌缺血改变,多年或多月非动态性的,“,ST-T,”,改变，可能由高血压，心肌病等心肌细胞肥厚的细胞性缺血所致,CHD,诊断,:,心电图激发试验,动态监测（,12,导联,Holter,）无痛性或有痛性缺血,;,激发试验，包括平板或踏车运动试验，多巴酚丁胺、潘生丁或腺苷等药物激发试验，核素心肌扫描等等。,多排（,64,）螺旋,CT,阴性排除,;,运动试验的诊断准确性约,80%,左右，存在,10%-20%,的假阳性或假阴性率,;,切记不稳定心绞痛不宜做运动试验,3,、知识不更新，观念无循证,“,早搏,=,心肌炎,/,冠心病,”,早搏,50,岁,=,冠心病,过分看重,Lown,分级，且治疗过积极。,4,、化验结果判定简单草率,“,心肌酶升高,=,心肌炎,/,冠心病,”,青少年,=,心肌炎,中老年,=,冠心病心梗，光查,CK,、,GOT,等,注意：,CKMB/CK,比值，,CK,动态性倍增，且除外他因，有条件结合,TnT/I,5,、化验项目落后，标准陈旧,1,）,“,血液粘滞度,”,指导,“,活血化淤,”,；,2,）血脂项目只测,TC,、,TG,，而不重视,LDL-C,；,3,）且血脂标准仍沿用老人群标准：即,LDL-C,正常值,3.4 mmol/L,应该：,LDL-C,在,冠心病等危证,2.6mmol/L,高血压等,中危患者,3.4mmol/L,，,低危者,4.1 mmol/L,即可。,极高危,（,DM+CHD/,卒中；,ACS,）,1.8mmol/L.,6,、过分看重冠造，忽略功能评价,1,）心电图平板运动试验不开展,/,不敢用；,2,）怀疑所有胸不适者为,CHD,嫌疑，推荐一律行冠造；,3,）待心梗后才倍加重视，一律冠造,+PCI,；,4)PCI,后一律冠造复查；,注意：,评价应：形态学,+,功能，冠脉,+,心脏，,CHD+RF,，效,/,险，效,/,价,形态学诊断金标准,冠脉造影,，准确性约,99%,，可使,200,m,直径的冠脉显影；,对不稳定心绞痛,冠造比激发更安全；,对,痉挛性,或,微血管性缺血不能,获取直接证据；,冠脉内超声,，可以准确判定不规则（,功能性）狭窄,情况以及粥样硬化,斑块的稳定性,，有助于,PCI,选择及其疗效监测。,7,、超声报告结论不清楚,1,）仅有微量,/,少量瓣膜返流，并无临床意义，就在结论中描述；,2,）重要量化指标不具体,/,不精确，如狭窄,/,返流的程度，,LVd,LA,EF,室壁厚度及动度等；,3,）室壁运动不良就怀疑心梗，双房大就说限制性心肌病，心脏扩大,/,心功能不全硬要带上,CHD,的帽子，等。,8,、,“,老三样,”,、,“,新三样,”,配合欠佳,1,）,“,老三样,”,：,心电、胸片、听诊器，不是忽略，就是过度依赖；,2,）,“,新三样,”,：,超声、平板、监测仪，软硬件低质、低效，与上级医院对接差，有时该做的未作，如胸片、,Holter,、平板或,ABPM,；而已作的又不准确，如超声等。,3,）应该懂,“,高三样,”,（核素、,CT,、冠造）,的适应证及其临床意义，把好关、当好健康参谋。,9,、坚持循证、避免误区,CHD,诊治体会（,9-1,）,:,动态比较,发病与未发病,有症状与无症状,以前与现在,药前与药后,术前与术后,可比性、量化性、动态性,9,、,CHD,诊治体会（,9-2,）,:,科学评估、立体思维,病变：易损斑块、罪犯病变、罪犯血管,临床：急慢性、稳定性、危险性,病人：整体、全面、去因、对症、防治,培养会看病人的,“,五星级医生,”,9,、,CHD,诊治体会（,9-3,）,:,科学循证,侦察,线索 观察,律师,求证 鉴别,法官,判案 诊断,司法,执行 治疗,督法,监督 预防,9,、,CHD,诊治体会（,9-3,）,:,科学循证,:,临床预防学,一级预防：,CHD,发病,-,防动脉硬化,控制,CHD,危险因素,二级预防：防止进展、事件复发、及其致残、,致死；改善生活质量,规范治疗，控制病因和诱因，康复、保健,9,、,CHD,诊治体会（,9-3,）,:,科学循证,:,临床预防学：,CHD,防治战略,控制动脉硬化病,“,322,”,工程：,3,高：高血压、高血脂、,DM,2,病：心血管病、脑血管病,2,衰：心力衰竭、肾功不全,多学科、全社会、各阶层联盟,防、治、保、康一盘棋,谢谢,