医疗护理文书书写规范培训讲解培训ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,医疗护理文书书写规范培训讲解,医疗护理文书书写规范培训讲解,1,目录,/,Contents,01,书写要求,02,生命体征记录单,03,医嘱种类,04,护理记录单,05,交班报告书写要求,目录/Contents01书写要求02生命体征记录单03医嘱,2,01,书写要求,We have many PowerPoint,templates,that has been specifically designed to help anyone that is stepping into the world of PowerPoint for the very first time.,01书写要求We have many PowerPoint,3,护理文书书写的种类,1,、体温单,2,、医嘱单,3,、护理记录单,4,、手术护理记录单,5,、入院首次护理评估单,6,、交班本,护理文书书写的种类,4,1,、护理文书书写一律使用蓝黑水笔。,2,、护理文书书写必须按照客观、真实、及时、准确、完整的原则，内容简明扼要，应用医学术语确切，不得强加主观评判。,3,、护理文件书写应当文字工整、字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。,1、护理文书书写一律使用蓝黑水笔。,5,4,、护理文件书写过程中出现错字时，应当用同色笔双线划在错字上，不得采用刮、擦、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,5,、护士长或高年制护士有审查修改下级护士书写护理文件的责任。修改时应用反色笔，注明修改日期并签名，要求保持原记录清楚可辨。,4、护理文件书写过程中出现错字时，应当用同色笔双线划在错字上,6,6,、护理文件原则上由具有执业资格的护士书写。实习、试用期、进修护士、未取得执业资格护士书写的护理文件，应当经过本院的执业护士审阅、修改并签名。,7,、护理人员应根据病情变化，对住院病人按病情需要书写护理记录单。,6、护理文件原则上由具有执业资格的护士书写。实习、试用期、进,7,8,、手术室巡回护士根据患者术中护理情况及所用器械、敷料的情况，书写手术护理记录单。,9,、因抢救急危患者，未能及时书写护理记录单的，有关护士应当在抢救结束后,6,小时内据实补记。,10,、所有护理文件都应妥善保存，不得遗失。,8、手术室巡回护士根据患者术中护理情况及所用器械、敷料的情况,8,02,生命体征记录单,We have many PowerPoint,templates,that has been specifically designed to help anyone that is stepping into the world of PowerPoint for the very first time.,02生命体征记录单We have many PowerPoi,9,楣栏、一般项目栏、特殊项目栏，均使用蓝黑色笔书写,使用阿拉伯数字表述,楣栏、一般项目栏、特殊项目栏，均使用蓝黑色笔书写,10,楣栏项目包括：,姓名、年龄、性别、科别、床号,入院日期、住院病历号。,一般项目包括：,日期、住院天数、手术后天数等。,楣栏项目包括：,11,日期：,第一日应填写年、月、日，如在同一页中遇到新的月份或年度，则应填写月、日或年、月、日。,住院天数：,自入院当日开始计数，直至出院。,日期：,12,手术日期或分娩日期：,以手术或分娩次日为手术,(,分娩,),后第一日,如在同一张体温单上作第二次手术，则用分子式表示，第,1,次手术天数作为分母，第,2,次手术天数作为分子填写。,自手术或分娩次日开始计数，连续书写,14,天。,手术日期或分娩日期：,13,40,42,之间的记录：,用红色笔在电子体温单内纵向填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。,除手术不写具体时间外，其余均按,24,小时制，精确到分钟。,转入时间由转入科室填写，,医疗护理文书书写规范培训讲解培训ppt课件,14,体温测量与绘制时间同步，为,26,一,10141822,口腔体温以蓝色实心圆表示“”，蓝黑水笔连线,腋温用蓝色圆圈内加叉表示，“”,蓝黑水笔连线,肛温用蓝色圆圈内加点表示，“,”,蓝黑水笔连线,体温测量与绘制时间同步，为26一10141822,15,物理降温用红“,”,表示，体温单上显示用红色虚线与降温前体温相连。,体温,35,以下在体温单其它栏点击“体温不升”，体温绘制不连线。,脉搏：以黑点“”表示。,物理降温用红“”表示，体温单上显示用红色虚线与降温前体温相,16,使用心脏起搏器的患者，心率应以“,”,表示。,脉搏短绌时，应两人同时测量，心率以黑色空心圆圈表示,“”,脉率以黑色实心圆表示，“”，心率与脉率用黑色直线相连。,如果患者“外出”，则体温线不连。,H,使用心脏起搏器的患者，心率应以“”表示。H,17,呼吸记录区,用蓝黑色水笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数,如每日记录呼吸,2,次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第,1,次呼吸应当记录在上方。,呼吸记录区,18,测量频次：,1,、一般住院患者每日下午,2,点测量体温,1,次,2,、患者体温,37.5,及以上时，每日测量,4,次，为,6:00-10:00-14:00-18:00,，直至正常一天后测体温每曰,1,次。,测量频次：,19,3,、如患者体温,39,。,C,以上时，每,4h,测量,1,次，为,6:00-10:00-14:00-18:00-22:00-2:00,，体温降至,38,。,C,以下后按每日测量,4,次，直至正常一天后测体温每曰,1,次。,4,、儿科、新生儿测量时间例外。,3、如患者体温39。C以上时，每4h测量1次，为6:00-1,20,5,、病危及,I,级护理病人：每日测体温,4,次。,6,、新病人：从入院起至次日，每天测量体温,4,次，以后为每日测,1,次,7,、术前一天测,14:00,、,18:00,体温，手术病人于术晨,6:00,测体温，术后起每日测量体温,4,次至少连续三天,(,手术日不包括,),至体温正常改为每日测,1,次。,8,、出现体温、脉搏、呼吸异常，均应重新测量，确定无误后应及时与医师联系,5、病危及I级护理病人：每日测体温4次。,21,特殊项目栏包括：,血压、大便、小便、入量、出量、体重、身高等内容。,特殊项目栏包括：,22,1,、血压：,记录频次：新入院患者当日测量并记录血压,根据医嘱血压测量的频次，如,qd,血压量、,bid,血压测量均在体温单上体现记录，,特殊血压测量频次在护理记录单上体现。,每周有一次血压的记录。,1、血压：,23,2,、大便：,记录频次：应当将,24,小时大便次数记录在相应日期栏内。,特殊情况：灌肠后大便以“,E”,表示。分子记录大便次数，例：,1/E,表示灌肠后大便次，,1,1,/E,表示自行排便,1,次灌肠后又排便,1,次,大便失禁“,”,表示，人工肛门“”表示。,2、大便：,24,3,、小便：,记录频次：应当将,24,小时小便次数记录在相应日期栏内。,特殊情况：尿失禁以“,*,”,表示，留置导尿不计量以“,C”,表示，记录尿量在出量以,ml,为单位记录。,3、小便：,25,4,、入量：记录频次：应当将前一日,24,小时总入量记录在相应日期栏内，每隔,24,小时填写,1,次。,5,、出量：,记录频次：应当将前一日,24,小时总出量记录在相应日期栏内，每隔,24,小时填写,1,次。,排泄量【如呕吐量、痰量、各种引流量（,ml,）】在相应栏内记录。,4、入量：记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期,26,6,、体重：,记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录。,病情重不能测量者，体重栏可不记录。,7,、身高：记录频次：新入院患者当日应当测量并记录。,6、体重：,27,03,医嘱种类,We have many PowerPoint,templates,that has been specifically designed to help anyone that is stepping into the world of PowerPoint for the very first time.,03医嘱种类We have many PowerPoint,28,1,、长期医嘱：指医生开启医嘱起，至医嘱停 止，有效时间在,24,小时以上,2,、临时医嘱：有效时间在,24,小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行（,st),，通常只执行一次,1、长期医嘱：指医生开启医嘱起，至医嘱停 止，有效时间在2,29,3,、备用医嘱,:,根据病情需要分为,(1),长期备用医嘱（,prn),：有效时间在,24,小时以上，必要时用,医生注明停止后失效,(2),临时备用医嘱（,sos):,医生开写医嘱,12,小时内有效，必要时用,过期未执行则失效,3、备用医嘱:根据病情需要分为,30,二、,医嘱单,填全楣栏。,医嘱由医师直接开立在医嘱单上（长期医嘱和临时医嘱），患者出院后打印出来并签全名。,二、医嘱单填全楣栏。,31,二、,医嘱单,长期医嘱或临时医嘱输入电脑后，护士在审核医嘱时应认真仔细核查后在执行栏签全名。,临时医嘱或嘱托医嘱在执行者签名后应注意更改执行时间。,在整理手术、分娩、转科、重整医嘱时，分别注明,“,术后医嘱”“转科医嘱”、,“,重整医嘱,”,二、医嘱单长期医嘱或临时医嘱输入电脑后，护士在审核医嘱时应,32,三、入院首次护理评估单,记录方式：小圆格内用打点表示确定。,入院护理评估单白班由责任护士负责填写,晚、夜班由当班护士填写，要求在病人入院,8,小时之内完成评估和填写。,三、入院首次护理评估单记录方式：小圆格内用打点表示确定。,33,04,护理记录单,We have many PowerPoint,templates,that has been specifically designed to help anyone that is stepping into the world of PowerPoint for the very first time.,04护理记录单We have many PowerPoint,34,一般护理记录单,要求：,1,、首次评估单应与入院护理记录单同步完成,2,、后续的记录频次为：,级护理每日,3,班连续记录,3,天，病情稳定后每,日记录,1,次,大手术病人每日,3,班连续记录,3,天,中手术病人每日,3,班连续记录,2,天,小手术病人每日,3,班连续记录,1,天,病情有变化时应随时记录，出院前记录出院,健康教育情况,一般护理记录单要求：,35,一般护理记录单,1,、病人转入、转出均在病情栏中注明。,2,、凡有病情变化通知医生后用药情况及时记录，并记录效果。,3,、当患者使用止痛措施后，,30,分钟后要在护理记录单上进行有效评价，疼痛再次评估分值。,4,、胃镜、肠镜、支气管镜、胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等专科诊疗检查，当班者记录一次，有病情变化及时记录。,5,、介入治疗、输血记录三班，有病情变化及时记录,。,一般护理记录单,36,重危护理记录单,医师开具医嘱：病危、一级护理,病情危重，随时需要抢救的患者,各种复杂或新开展的大手术患者等,重危护理记录单,37,重危护理记录单,入量包括：,食物含水量,鼻饲量和饮水量,相应时间内静脉液体的入量,出量包括：,尿量,呕吐量,大便,各种引流液、渗出液、穿刺液,重危护理记录单入量包括：出量包括：,38,重危护理记录单,除记录量，还需将其,颜色、性质、记录于病情栏内,白班、晚班要每班总结出入量，夜班总结,24,小时（,7,：,00,次日,7,：,00,）出入量。,重危护理记录单 除记录量，还需将其,39,重危护理记录单,详细、准确记录生命体征,记录时间应具体到小时,分钟,每小时记录一次，有病情变化及时客观记录，病情、护理措施及效果应与实际相符。,重危护理记录单详细、准确记录生命体征,40,重危护理记录单,患者意识,生命体征,病情变化,管道及引流