特发性血小板减少性紫癜1

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,特发性血小板减少性紫癜,2,特发性血小板减少性紫癜,idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP,是一种很常见的出血性疾病，是血小 板减少性紫癜中的常见类型，多见于儿童和青年，女性发病率较高。,3,病因和发病机制,病因至今未明。,发病机制与免疫异常有关。,4,病因和发病机制,(,一,),（一）,自 身 免 疫 异 常,1,、体液免疫,:ITP,患者的血小板自身抗体即血小板相关免疫球蛋白,G,（,PAIgG,）增高，,PAIgG,与血小板表面抗原结合，然后其,Fc,段与脾脏巨噬,细胞的,Fc,受体结合导致血小板被吞噬破坏，引起血小板减少。近年来发现,PAIgA,、,PAIgM,和,PAC,3,在一些患者中亦见增高。另外由于巨核细胞有与血小板相同的抗原性，因而,PAIgG,也可结合到巨核细胞上，抑制其成熟，使血小板生成减少。,5,病因和发病机制,(,二,),（一）,自 身 免 疫 异 常,2.,细胞免疫,:,近年来认为,ITP,患者,PAIgG,的增高与细胞免疫异常相关，抑制性,T,细胞的数量和功能均减低，而,CD,4,+,CD,3,+,的双标记,T,细胞增多。,6,病因和发病机制,(,二,),(,二,),脾 脏 因 素,脾脏是产生血小板抗体的主要场所，,也是破坏血小板的主要场所，因而,对病人血小板减少起重要作用。此,外，肝脏也是破坏血小板的场所之,一，尤其是结合抗体多的血小板可,在肝脏破坏。,7,病因和发病机制,(,三,),（三）,血小板功能和毛细血管因素,由于血小板抗体作用于血小板表面的糖蛋白和血管内皮细胞，结果可使血小板功能异常，毛细血管通透性,增加，使出血症状加重。,8,临 床 表 现,(,一,),（一）,急性型,儿童多见,临床常有以下特点：,1,、发病最常见于冬春季，发病前,1,3,周常有感染史，以上呼吸道感染为多见。,9,临 床 表 现,(,二,),（一）,急性型,:,临床常有以下特点,2,、起病急，常伴发热，皮肤粘膜出血较严重，皮肤出血常见于四肢，以下肢为主，呈出血点、紫癜或瘀斑，粘膜出血多见于鼻腔、齿龈和口腔，严重者还可有内脏粘膜出血，如消化道、泌尿道、阴道出血，甚至发生致,命性的颅内出血，少数尚有结膜下及视网膜出血。,一般认为口腔颊粘膜血疱和视网膜出血,常为颅内出血的先兆。,10,临 床 表 现,(,二,),（一）,急性型,:,临床常有以下特点,3,、肝脾及浅表淋巴结不大。,4,、该病常有自发缓解趋势，病程一般不超过半年，仅,10%,20%,病例病情迁延不愈，最后变成慢性型。,11,临 床 表 现,(,三,),（二）慢性型,多见于,20,40,岁的成年人，男女发病率之比为,1,：,3,，临床特点如下：,1,、起病缓慢，有长期皮肤粘膜反复出血史及妇女月经过多，病程均达半年以上。,12,临 床 表 现,(,四,),（二）慢性型,:,临床特点如下,2,、出血症状相对较轻，呈持续性或反复发作性，以皮肤出血多见，脏器严重出血少见。,3,、一般脾脏不大，约,10%,病例可肋下刚刚触及。,4,、少数病人可有贫血症状，贫血的轻重应与出血量平行，无出血者则无贫血。,13,实 验 室 检 查,(,一,),（一）,血象,血小板计数减少，急性型常低于,20,10,9,/L,，甚至仅,2,3,10,9,/L,，慢性型多在,30,40,10,9,/L,，并可有形态异常，如体积增大、颗粒减少或染色过深等，除少数病人因明显出血而引起贫血外，血红蛋白和白细胞一般没有变化。,14,实 验 室 检 查,(,二,),（二）毛细血管脆性试验,常为阳性。,（三）出血时间延长，血块,收缩不佳，凝血酶原,消耗时间缩短，但凝,血时间正常。,15,实 验 室 检 查,(,三,),（四）,骨髓检查,巨核细胞数正常或增多，急性型者幼稚型巨核细胞比例增多，慢性型者颗粒型巨核细胞比例增多。但,两型中产板型巨核细胞数均减少。,骨髓中血小板少见。,16,实 验 室 检 查,(,四,),（五）,血小板抗体测定,常用放免法或酶联法测定血小板表面的,PAIgG,的量，正,常人,1,10,6,个血小板表面有,PAIgG1,11ng,，而,ITP,病人血小板,PAIgG,为正常的,4,13,倍,不等，但试验用血小板数量多，现在可用流式细胞仪的方法，用血小板数量不多，是用抗人,IgG,抗体测定结合有,IgG,的血小板数，超过,10%,则为异常。,17,实 验 室 检 查,(,五,),（六）,血小板寿命测定,用,51,铬或,111,铟标记血小板可测定其寿命，结果明显缩短。,（七）,血小板功能测定,血小板第,3,因子活动度减低，血小板粘附和聚集功能亦减低。,18,诊 断,（一）,诊 断 标 准,1,、多次化验血小板,100,10,9,/L,。,2,、脾脏不大或仅轻度肿大。,3,、骨髓检查巨核细胞数正常或增多，至少不减少，而成熟产板型巨核细胞数减少,4,、以下各条中应具备,1,条：强的松治疗有效；切脾治疗有效；,PAIgG,增高；,PAC,3,增高；血小板寿命测定缩短。,5,、除外继发性血小板减少症。,19,诊 断,急 性 型,病程,6,个月以内，起病急，血小板减少严重，骨髓中幼稚型巨核细胞比例增多。,慢 性 型,病程,6,个月以上，起病缓慢，病情迁延不愈，骨髓中颗粒型巨核细胞比例增多。,20,鉴 别 诊 断,(,一,),急性型,ITP,应与下列疾病鉴别：,1,、感染并弥漫性血管内凝血（,DIC,）,所致的血小板减少 有明显感染体,征，血象发现中性粒细胞增高及核,左移，胞浆内可见中毒颗粒，尚有,凝血酶原时间延长、纤维蛋白原减,少，,FDP,增高和,3P,试验阳性等。,鉴 别 诊 断,（二）,急性型,ITP,应与下列疾病鉴别：,2,、急性白血病,有白细胞的异常和与出血量不平行的贫血，常可有白血病细胞浸润引起的胸骨压痛和不同程度的肝脾肿大及淋巴结肿大，骨髓中白血病细胞在,30%,以上。,3,、药物免疫性血小板减少性紫癜,可查到引起血小板减少的可疑药物，而且停该药后数日内血小板迅速恢复正常。,22,鉴 别 诊 断,（三）,急性型,ITP,应与下列疾病鉴别：,4,、血栓性血小板减少性紫癜（,TTP,）,ITP,有微血管病性溶血性贫血，具有血管内溶血的特征，还有神经精神异常，有的病人同时伴肾脏损害和发热加上血小板减少称为五联症。,23,鉴 别 诊 断,（四）,慢性型,ITP,需与下列疾病鉴别,1,、,Evans,综合征,是,ITP,伴自身免疫性溶血性贫血，病人除具有符合,ITP,的全部诊断标准外，还有自身免疫性溶血性贫血的诊断条件，包括溶血的表现和化验及,Coombs,试验阳性。,24,鉴 别 诊 断,（四）,慢性型,ITP,需与下列疾病鉴别,2,、继发于自身免疫性疾病的免疫性血小板减少症,由免疫机制引起血小板减少和出血倾向均像,ITP,，只是,ITP,原因未明，而该病是由自身免疫病如系统性红斑狼疮（,SLE,）等引起的，因此应有原发病的表现和化验特征，如,SLE,可有光过敏、脱发、口腔溃疡、面部蝶状红斑、关节痛及化验有蛋白尿和抗核抗体阳性等。,25,治 疗,（一）,（一）血小板,20,10,9,/L,及出血症状明显或急性,ITP,，可选有条件的医院最好用血液成分分离机单采出一个供者,3000ml,血的血小板，一次输注，尽管输入病人体内后血小板的寿命亦会缩短，但仍可起到暂时的止血效果。,26,治 疗,（二）,2,、静脉给肾上腺皮质激素,每日可给地塞米松,10,20mg,或氢化考的松,300,400mg,，数日出血减轻后改为口服强的松,27,治 疗,（三）,3,、静脉输注,IgG,每日,50,400mg/kg,，连用,5d,为一疗程，可减轻血小板的破坏，一般于用药第,2,天就会使血小板开始回升。也常用于病人需要手术或分娩者，以尽快升高血小板。,28,治 疗,（四）,4,、血浆置换 适用于上述疗法无效者，宜一次置换出病人血浆,2000,3000ml,，以将血小板抗体移出，再补充相应数量的正常新鲜血浆。,29,慢 性,ITP,的 治 疗,（一）,1,、肾上腺皮质激素,此为首选治疗，若无使用肾上腺皮质激素的禁忌证，每日可口服,强的松,1,2mg/kg,，,待血小板计数正常后逐渐减量，开始可稍快，减至每日,20mg,时，每,1,2,周最多减,5mg,，直至用最小剂量使血小板的计数达到安全水平，再维持,3,6,个月或更久。若,开始治疗一个月血小板仍不上升,，则视为无效。,30,慢 性,ITP,的 治 疗,（二）,2,、脾切除,脾切除的适应证是：用肾上腺皮质激素等内科方法积极治疗,6,个月以上无效者；临床出血症状严重，经各种治疗仍无法控制者；肾上腺皮质激素治疗虽然有效，但维持量大于每日,15mg,者。一般,45,岁以内者效果较好，,70%,90%,切脾后可获明显疗效。,31,慢 性,ITP,的 治 疗,（三）,3,、免疫抑制剂,可选用下列一种药物，但常首选长春新碱，可与肾上腺皮质激素合用。,（,1,）长春新碱,1,2mg,，每周一次静脉注射，如溶于,500ml,生理盐水或,5%,葡萄糖中持续静脉点滴,8h,，疗效更佳（注意点滴过程中，用黑布遮盖药液，以免药物持续遇光破坏），,4,6,周一个疗程。,（,2,）环磷酰胺,（,3,）硫唑嘌呤,32,慢 性,ITP,的 治 疗,（四）,4,、其他治疗,（,1,）炔羟酮每日,400,600mg,，分次口服用于难治病例，应注意肝功能。,（,2,）维生素,C2g,，每日,1,次顿服，对难治病例有一定疗效，机制未明。,（,3,）环孢菌素,A300mg,，每日口服,1,次，可用于难治病例，应注意肝肾功能。,（,4,）氨肽素,1g,口服，每日,3,次，常用于门诊轻症病例。,