肠易激综合征机制及诊疗进展

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肠易激综合征,(irritable bowel syndrome IBS)机制及,诊疗进展,-cy,定义,：,是一种常见的,功能性,肠病,以,腹痛,或,腹部不适,为主要症状，,排便后可改善,，常伴有,排便习惯,改变,缺乏可解释症状的,形态学,和,生化学,异常,流行病学,：,我国的一项按罗马标准流行病学调查显示社区人群IBS患病率为,5.7%,，其中22曾因IBS症状而就诊。,IBS的症状常与,其他功能性胃肠病,，如功能性消化不良症状,有重叠,。IBS症状常影响患者的学习、生活和工作，对患者的生存质量产生不同程度的负面影响。,因此，IBS是值得重视的临床与社会问题。,病因及发病机制,：,1.,肠道动力紊乱,：,.,小肠运动,：正常下在饥饿或小肠内容物被消化期间，小肠出现周期性,移行性复合运动,（migrating motor complex MMC）.,IBS-腹泻型：MMC周期在白天较正常人缩短，但出现次数增多。,IBS-便秘型：MMC周期较正常人延长，收缩幅度降低。,对患者小肠行压力测定发现两种异常的,MMC,：,1.,群集性收缩,（discrete clustered contractionDCC）：,28%正常人中可观察到DCC，但是IBS-腹泻型患者DCC发生率为78%。,2.,延迟扩布收缩,（prolonged propagated cotractionsPPC）,:正常情况下发生于远端回肠，起到组织内容物逆流的作用，而IBS患者小肠内测到PPC的发生。,.IBS患者DCC和PPC的发生多伴有,腹痛,的发生。,1.2结肠运动,正常下结肠的运动形式有,混合运动,（袋状往返运动和,推进运动,（蠕动和集团运动）,1.IBS-腹泻型乙状结肠内压力降低，各段结肠,推进性蠕动增强,，以乙状结肠处明显，同时伴有腹痛。,2.IBS-便秘型乙状结肠内增高，其结肠,袋状收缩增加,，只是便秘型患者多表现为痉挛性收缩和腹胀。,.内脏感觉异常,痛觉过敏,：对伤害性刺激的敏感性增强及感觉阈值降低。,痛觉异常,：在正常人不引起疼痛的刺激诱发IBS患者疼痛。,1973年，Ritchie首次用乙状结肠充气试验表明IBS患者结肠感觉存在异常，并提出了“,内脏高过敏,”的概念。,国内姜敏运用调查问卷及,直肠水囊容积实验,对IBS患者和正常对照组的内脏感觉进行评价，结果示：,IBS患者直肠容积的初始阈值及紧迫感阈值较对照组,明显降低,，且以腹痛为主的IBS患者阈值下降更为明显。,丘脑,伤害性信号传送到大脑，主要激活,2,条途径，一是通过脊髓丘脑束到大脑皮质，二是通过脊髓网状束到达边缘系统和额叶，后者在内脏感觉的情绪组成中起着重要作用,导水管灰质,蓝斑,杏仁核,结肠,5-,羟色胺能神经,去甲肾上腺素能神经,尾状核,阿片肽神经,3.其他影响因素：,3.1,脑-肠轴,：消化系统由,中枢神经,+,自主神经,+,肠神经,共同支配，而通过多种途径将中枢神经系统与免疫系统、消化系统联系起来的,神经、内分泌网络,即为脑-肠轴。,近来对于肠嗜铬细胞及羟色胺（5-HT）的研究较多。越来越多的证据表明,5-HT,在IBS发病中有重要的作用。,除5-HT外，目前还有关于多种胃肠激素的研究表明：,胆囊收缩素、胃动素、生长抑素、血管活性肠肽、物质,等在正常个体中调节胃肠动力和感觉的激素在IBS患者血中浓度增高。,Motility,Secretion,Blood Flow,Inflammation,Sight,Sound,Smell,躯体感觉神经,Cognition,Affect,内脏感觉神经,Input,Integration,Effect,3.2菌群应激和感染：,感染后肠易激综合征（post-infecitive IBS PIBS）:急性胃肠道感染后治疗全愈无复发，但出现,粪便性状异常、慢性腹痛、腹部不适、排便习惯改变并持续存在,，发展为IBS。,无肠功能紊乱的,295例痢疾+肠炎患者,（235例为细菌性痢疾）及(243例,未曾患过,痢疾+肠炎的配偶或兄弟姐妹（,对照组,）进行随访。,结果如下：,肠道功能紊乱发生率,发生率,末端回肠、直肠与乙状结肠交界处肠黏膜内白细胞介素IL-1、IL-1 表达,痢疾/肠炎患者,22.4%,7.4%,患者末端回肠、直肠与乙状结肠交界处肠黏膜的,IL-1,mRNA表达增高,对照组,10.2%,0.8%,未见明显异常,肠道感染,病原体的侵袭,其他,CRF,的作用,细菌的内毒素可使,肠道通透性增高,细胞因子对肠粘膜,上皮屏障功能的影响,肥大细胞的作用,3.3心理社会因素,大量的研究表明，心理社会因素与IBS密切相关，可影响IBS的发生、发展、预后。,有研究运用调查问卷的方式对620位急性胃肠炎患者行情绪、压力、完美主义信仰、对于疾病的负面观念及行为进行评价，并在感染后3-6月进行回访，发现那些,压力大、抑郁、焦虑积分高,的人更易患IBS。,另外大量研究表明,性别、饮食、遗传因素,也与IBS有关。,目前普遍认为,肠道动力异常,和,内脏感觉异常,是IBS的,病理生理基础,，其他各种因素均可影响这两方面，引起IBS症状。,诊断标准与分型：,IBS,的特征性症状为腹部不适和排便习惯的改变。,2006,年，罗马委员会推出了,IBS,的,Rome,诊断标准，具体内容为,:,（,1,）病程半年以上且近,3,个月来持续存在腹部不适或腹痛，并伴有下列特点中至少,2,项：,症状在排便后改善；,症状发生伴随排便次数改变；,症状发生伴随粪便性状改变。,（,2,）以下症状不是诊断所必备，但属常见症状，这些症状越多越支持,IBS,的诊断：,排便频率异常（每天,3,次或每周,3,次）；,粪便性状异常（块状,/,硬便或稀水样便）；,粪便排出过程异常（费力、急迫感、排便不尽感）；,黏液便；,胃肠胀气或腹部膨胀感。,（,3,）缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常,Rome,与,Rome,诊断标准比较：,强调腹痛或腹部不适与排便、排便习惯及粪便性状改变具有相关性是,IBS,症状,最突出的特点,是,IBS,与其他功能性肠病和功能性腹痛的区别之处。,对病程的要求由,Rome,标准的,12,个月缩短为,6,个月，并强调最近,3,个月症状的“活动性”（即符合诊断标准），反映了本病慢性、反复发作的特点，使器质性疾病，特别是肠道肿瘤的漏诊几率降低。,将排便后症状“缓解”修改为“改善”，主要是考虑到部分,IBS,患者的腹痛或腹部不适在排便后有减轻，但未达到完全消失,IBS,患者可有排便频率和粪便性状的改变，排便费力、排便急迫感、排便不尽感，排黏液以及腹胀等，这些症状并为列入诊断标准，但属常见症状，这些症状越多越支持,IBS,的。,仅依据,粪便性状,这一最可靠的指标来进行疾病分型，具有一定的实用性和可操作性。同时配以,Bristol,粪便性状量表，使临床医生及患者一目了然，记忆深刻,。,Bristol粪便性状量表,便秘型IBS,（IBS-C）至少25%的所排粪便为硬便或干球便，糊状便或水样便25%,腹泻型IBS,（IBS-D）至少25%的所排粪便为糊状便或水样便，硬便或干球便25%,混合型IBS,（IBS-M）至少25%的所排粪便为硬便或干球便，至少25%为糊状便或水样便,不定型IBS,（IBS-U）粪便性状的异常不符合上述IBS-C、D或M的标准,诊断注意事项：,诊断应建立在,排除器质性疾病,基础上,IBS的肠道症状具有一定特点，如,腹痛或腹部不适与排便的关系,，这组症状,有别于,其他的功能性肠病（如功能性便秘，功能应腹泻，功能性腹痛等）,IBS常与其他功能性胃肠病共存。,引起功能性肠病与IBS症状重叠的可能原因：,相同的病理生理或病因,脑肠轴调节异常,遗传与易感个体,胃肠道神经反射,其他因素,肠易激综合征诊治流程,腹部不适/疼痛,伴有,排便习惯改变,40 岁,或有,报警症状,治疗，随访,检查,阴性,器质性疾病,治疗，随访,治疗,治疗,：,治疗目的：消除患者顾虑，改善症状，提高生活质量。,治疗原则：在建立良好的医患关系基础上，根据主要症状类型进行,对症治疗,和根据症状严重程度进行,分级治疗,。,建立良好的医患关系,饮食治疗,：健康、平衡的饮食有助于减轻IBS患者的胃肠功能紊乱症状。患者应避免：1、过度饮食2、大量饮酒3、咖啡因4、高脂饮食5、某些具有“产气”作用的蔬菜、豆类等6、精加工食粮和人工食品（便秘者）7、不耐受的食物（应个体不同而异）。,药物治疗,：,1.解痉剂：抗胆碱能药：阿托品、东莨菪碱,钙通道拮抗剂：匹维溴铵、奥替溴铵,2.止泻药：蒙脱石散，洛哌丁胺，复方地芬诺酯,3.导泻药：容积性泻药：甲基纤维素,渗透性倾泻剂：聚乙二醇、乳果糖、山梨 醇,4.肠道动力调节药：5-HT3受体拮抗剂：阿洛司琼,5.益生菌：培菲康、蜡样芽胞杆菌,6.抗抑郁药、中医药物治疗,心理和行为疗法,心理治疗,认知治疗,催眠疗法,生物反馈等,IBS治疗流程,便秘为主要症状,腹泻为主要症状,健康宣教、解除顾虑、祛除诱因、放松心态,轻度,中度,重度,膳食纤维及纤维制剂、运动、增加饮水量,试验性剔除饮食治疗，如乳糖、,咖啡等,渗透性倾泻剂、解痉药,洛哌丁胺、解痉药等,抗抑郁药、心理行为治疗,谢谢观赏,报警症状,年龄40岁,发热,体重下降,便血或黑粪,贫血,腹部包块以及其它不能用功能性疾病解释的症状和体征,新近出现持续的大便习惯（频率、性状）改变或与以往发作形式不同或症状逐步加重者,有,大肠癌家族史,者,