妊娠期高血压疾病1

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,妊娠期高血压疾病,妊娠期高血压疾病,一、定义：,为妊娠期特有的疾病,指妊娠,20,周以后出现,高血压、蛋白尿及水肿，严重时抽搐、昏迷,，甚至母婴死亡的一组临床综合征,为孕产妇和围产儿死亡的主要原因之一,主要死亡原因排位（,WHO,）,孕产妇 整个人类,产后出血 心血管疾病,妊娠期高血压疾病,癌症,妊娠合并内科疾病 感染,（心脏病、肝病等）意外死亡,羊水栓塞 （车祸、自杀）,产褥感染,发病率：,20-200/10,万,发病特点：,发病与人种、年龄、孕次、地区、季节和遗传有关,多发生于妊娠,20,周以后，近足月时发病率最高，发病越早，预后越差。,妊娠终止，病情快速好转或消失。,是一种全身性、进行性、多样性、难料预后、累及多脏器的疾病。,免疫学说,胎盘浅着床,血管内皮细胞损伤,遗传因素,凝血、纤溶系统失调学,NO,学说,缺钙学说,二、病因及高危因素,（,1,）,1,、病因至今不完全清楚,（,1,）年轻的初产妇及高年初产妇,（,2,）体型矮胖者，即体重指数体重,/,身高,24,者,（,3,）营养不良，特别是伴有中重度贫血者,（,4,）精神紧张、运动过度者,（,5,）有原发性高血压、慢性肾炎、糖尿病妊娠者,（,6,）子宫张力过大者（巨大儿、双胎、羊水过多、葡萄胎）,（,7,）气候变化或者气压升高的情况下，易于发病。,（,8,）有妊娠高血压家族史者。,二、病因及高危因素,（,2,）,一元化假说：,遗传因素,+,妊娠高血压疾病征好发因素,某些外因刺激、免疫因素,血管痉挛,血管内皮损伤,局部凝血,/,纤溶异常,全身各器官组织缺血缺氧,高血压、水肿、蛋白尿、抽搐、昏迷,7,三、病理生理变化,（,1,）,三、病理生理变化,（,2,）,全身小动脉痉挛，呈阵发性、节段性、交替性。,小动脉痉挛内皮细胞损伤血管通透性增加血压上升、蛋白尿、水肿、血液浓缩,小动脉痉挛全身各器官缺血、缺氧,小动脉痉挛胎盘绒毛退行性变、出血、梗死,IUGR,、胎盘早剥,9,主要脏器病理组织学变化,脑,：,脑水肿，点状或者片状出血，脑血管栓塞,肾脏,：肾小血管水肿，阻滞，肾小球梗死,。,肝脏,：谷丙转氨酶升高，门静脉出血，肝细胞出血性坏死，肝被膜下出血或血肿形成。,心血管,：心肌缺血,、,间质水肿、出血坏死,血液,：血小板减少、凝血因子减少或者红细胞损伤,子宫胎盘血流灌注,：血流灌注不足，子宫螺旋小动脉呈急性粥样硬化，进而导致胎盘功能受限、胎儿生长受限、胎盘早剥,。,四、妊娠期高血压疾病的分类,（,1,）,1.,妊娠期高血压,2.,子痫前期（轻度、重度）,3.,子痫,4.,慢性高血压合并子痫前期,5.,妊娠合并慢性高血压,妊娠期高血压疾病的目前分类：,四、分类与临床表现,（,2,）,分类,临床表现,妊娠期高血压,BP140/90mmHg,，妊娠期首次出现，并于产后,12,周恢复正常；尿蛋白（）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。,子痫前期,轻度,BP140/90mmHg,，孕,20,周以后出现；尿蛋白,300mg/24h,或（,+,）。可伴有上腹不适、头痛等症状。,重度,BP160/110mmHg,；尿蛋白,2.0g/24h,或（,+,）；血肌酐,106mol/L,；血小板,100,10,9,/L,；微血管病性溶血（血,LDH,升高）；血清,ALT,或,AST,升高；持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。,子痫,慢性高血压并发子痫前期,子痫前期孕妇抽搐不能用其它原因解释,高血压孕妇妊娠,20,周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白,300mg/24h,；高血压孕妇孕,20,周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板,100,10,9,/L,妊娠合并慢性高血压,BP140/90mmHg,，孕前或孕,20,周以前或孕,20,周后首次诊断高血压并持续到产后,12,周后,重度子痫前期的临床症状,收缩压,160180mmHg,，或舒张压,110 mmHg,；,24,小时尿蛋白,5g,血清肌酐升高；,少尿，,24,小时尿,500ml,肺水肿,微血管病性溶血,血小板减少,肝细胞功能障碍（血清转氨酶,ALT,、,AST,升高）,胎儿生长受限或羊水过少,症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛）,症状与分类的关系,血压较基础血压升高,30/15mmHg,，但低于,140/90mmHg,时,不,作为诊断依据，须严密观察,血压升高以舒张压或收缩压,高者,为标准，至少出现,2,次,以上,水肿对判断病情轻重和预后关系较小，,不,作为诊断依据,子痫可以发生于不断加重的重度子痫前期，,也可,发生于血压升高不显著、无蛋白尿或水肿的病例,子痫,定义,：,子痫抽搐发展迅速。前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续约,11.5,分钟，期间患者无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸恢复，但患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁。,五、临床诊断,（,1,）,1,、病史,2,、高血压,3,、蛋白,4,、水肿,5,、自觉症状,6,、子痫发作,7,、辅助检查：,血液检查,肝肾功能测定,尿液检查,眼底检查,其它,五、临床诊断,（,2,）,1,、,病史,：,患者有本病的高危因素及上述临床表现，特别应询问有无头痛、视力改变、上腹不适等,。,2,、,高血压,：,高血压的定义是持续血压升高至收缩压,140mmHg,或舒张压,90mmHg,。血压升高至少应出现两次以上，间隔,6,小时。慢性高血压并发子痫前期可在妊娠,20,周后血压持续上升。,五、临床诊断,（,3,）,3,、,尿蛋白,：,尿蛋白的定义是在,24,小时内尿液中的蛋白含量,300mg,或在至少,6,小时的两次随机尿液检查中尿蛋白浓度为,0.1g/L(,定性,+),，其准确率达,92%,。应留取,24,小时尿作定量检查，也可取中段尿测定,。,4,、,水肿,：,体重异常增加是许多患者的首发症状，孕妇体重突然增加,0.9kg/,周，或,2.7kg/,月是子痫前期的信号。踝,小腿,大腿,外阴,腹部。水肿局限于膝以下为,“,+,”,，延及大腿为,“,+,”,，延及外阴及腹壁为,“,+,”,，全身水肿或伴有腹水为,“,+,”,。,五、临床诊断,（,4,）,4,、,自觉症状,：,患者出现持续性的头晕头痛眼花、胸闷、肝区隐痛或者恶心呕吐等症状，表明病情加重。,5,、,子痫发作,：,出现排除其他因素的（如癫痫、癔病、脑出血等）的抽搐昏迷情况，典型表现为突然眼球固定、瞳孔散打、头歪向一侧、面部肌肉颤动、深度昏迷等。,7,、,辅助检查,（,1,）,血液检查,：全血细胞计数、,Hb,、,HCT,、血粘度、凝血功能,（,2,）,肝肾功能测定：,肝细胞功能受损可致,ALT,、,AST,升高。患者可出现白蛋白缺乏为主的低蛋白血症，白,/,球蛋白比值倒置。,肾功能受损时，血清,BUN,、,Cr,、尿酸升高，,Cr,升高与病情严重程度相平行。尿酸在慢性高血压患者中升高不明显，可用于鉴别。,重度子痫前期与子痫应测定电解质与,CO,2,结合力，以早期发现酸中毒并纠正。,五、临床诊断,（,5,）,（,3）,尿液检查,：尿比重,1.020,说明尿液浓缩，尿蛋白（,+,）,300mg/24,小时；尿蛋白（,+,）,5g/24,小时；,（,4,）,眼底,：视网膜小动脉的痉挛程度反映全身小血管痉挛的程度，可反映本病的严重程度。检查可见视网膜小动脉痉挛，视网膜水肿，絮状渗出或出血，严重时可发生视网膜脱离。患者可出现视力模糊或失明。,（,5,）,其他,：心电图，超声心动图，胎盘功能，胎儿成熟度检查，脑血流图检查等。,五、临床诊断,（,6,）,六、鉴别诊断,（,1,）,妊娠期高血压疾病与 慢性肾炎合并妊娠,子痫与,癫痫,脑炎,脑肿瘤,脑血管畸形破裂出血,糖尿病高渗性昏迷,低血糖昏迷,六、鉴别诊断,（,2,）,项目,妊娠期高血压疾病,慢性肾炎合并妊娠,既往史,孕前无高血压病史,孕前有肾炎史,现病史,多在孕,20,周后发病,孕前或孕,20,周发病,高血压,大多,3.0mmol/L,即可发生镁中毒。硫酸镁过量会使呼吸肌及心肌收缩功能受到抑制危及生命，中毒现象首先为膝反射减弱或消失，继之出现全身肌张力减退使呼吸抑制，严重者心肌可突然停止。,（,4,）注意事项,：,定时检查膝腱反射是否减弱或消失；,呼吸每分钟不少于,16,次；,尿量不少于,25ml/h,或,600ml/24h,；,治疗时必须准备,Ca,剂做为解毒剂。有中毒时，,10%,葡萄糖酸钙,10ml,，,iv,，,st,，钙离子与镁离子争夺,NC,上的同一受体，阻止,Mg,+,继续结合。,肾功不全时应减量或停用；,有条件时监测血镁浓度；,产后,24,小时停药。,2,、子痫前期处理,（,3,）,降压：,目的：,延长孕周或改变围生期结局。,用于血压,160/110 mmHg,，或舒张压,110 mmHg,或平均动脉压,140mmHg,者，以及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者。,降压药物选择的原则,：对胎儿无毒副作用，不影响心每搏输出量、肾血浆流量，子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下降过低为宜。,可供选择比较理想的降压药有：,肼屈嗪,(,首选静脉用降压药,),、拉贝洛尔、酚妥拉明、硝苯地平、甲基多巴、硝酸甘油、硝普钠,2,、子痫前期处理,（,4,）,扩容,：,一般不主张应用扩容剂，仅用于严重的低蛋白血症、贫血，可选用人血白蛋白、血浆、全血等。,利尿,：,一般不主张应用，仅用于全身性水肿、急性心衰、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。常用利尿剂有呋塞米、甘露醇。,2,、子痫前期处理,（,5,）,适时终止妊娠：,终止妊娠的指征,：,子痫前期患者经积极治疗,2448h,仍无明显好转者。,子痫前期患者孕周已超过,34,周。,子痫前期患者孕周不足,34,周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者。,子痫前期患者，孕周不足,34,周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠,子痫控制后,2,小时可考虑终止妊娠。,2,、子痫前期处理,（,6,）,2,、子痫前期处理,（,7,）,终止妊娠的方式：,引产,：适用于病情控制后，宫颈条件成熟者。破膜、催产素引产。第一产程保持产妇安静和充分休息；第二产程侧切、胎头吸引、产钳助产缩短产程；第三产程应预防产后出血。产程中应加强监测，一旦病情加重，立即以剖宫产结束分娩。,剖宫产,：适用于有产科指征者，宫颈条件不成熟、短期不能经阴道分娩、引产失败、胎盘功能明显减退、或已有胎儿窘迫征象者。,产后子痫多发生于产后,24h,至,10,日内，故产后不应放松子痫的预防。,3,、子痫的处理,（,1,）,子痫处理原则：,（,1,）控制抽搐：首选硫酸镁（,25%,硫酸镁,20ml+25%Glu20ml iv,，,5min,，继之以,2g/h,静滴，维持血药浓度），必要时，加用有效的镇静药物。用,20%,甘露醇,250ml,快速静滴降低颅内压；,（,2,）血压过高时给予降压药；,(3,）纠正缺氧和酸中毒：间断面罩吸氧，根据,CO,2,结合力及尿素氮值给予适量的,4%NaHCO,3,纠正酸中毒；,(4,）终止妊娠：抽搐控制后,2h,可考虑终止妊娠。对于早发性高血压治疗效果较好者，可适当延长孕周，但需严密监护孕妇和胎儿。,护理,：,保持环境安静，避免声光刺激；吸氧；专人护理，严密监测血压、脉搏、呼吸、体温、尿量（留导尿管）；置牙垫防止口舌咬伤；防止窒息；防止坠地受伤。,密切观察病情变化,：,及早发现心衰、脑出血、肺水肿、,HELLP,综合征、肾功能衰竭、,DIC,等并发症，并积极处理。,3,、子痫的处理,（,2,）,七、预防,孕期健康教育、加强产前检查，做好孕期保健工作,注意孕妇营养与休息,开展妊娠期高血压疾病的预测,建立健全三级围产保健机构,Thank Yo