脊髓型颈椎病的康复治疗进展

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,老年颈椎病非手术治疗的焦点问题,我们在讨论一个古老的问题,图,2,墨西哥城国家博物馆,在公元前,900,年,由,Olmecs,根据人体解剖制作的陶瓷花瓶,图,1,在利比亚,Cyrene,博物馆展示的二千年前古人进行肩关节按摩治疗,我们取得了新的认识,颈椎病包括化学和力学两个问题,多阶段压迫可引起脊髓缺血,影象学结果与症状不符,不能过度使用止痛药、肌松剂和矫形器,康复训练不能过早,维持颈椎高度是手术治疗的关键,手术治疗应当进行前后路,仍未达到治愈,非手术治疗颈椎病的主要方法,1,中西药,口服：,NASID,肌松剂，阿片类，活血中药,外用：外用膏药，止痛贴，喷雾剂，熏蒸剂，外用乳膏凝胶等,注射：静脉注射，局部痛点注射，硬膜外注射，鞘内注射，,神经阻滞,肌筋膜注氧，臭氧注射 等,2,牵引,3,理疗：,声光电磁热,4,推拿，按摩，手法,5,运动疗法：,气功，锻炼,(,米字操,),，抗阻练习等训练。休息,6,针灸，小针刀，放血等,7,软组织内热疗法,，内热针法，射频疗法，银质针疗法等,8,拔火罐、刮痧,9,颈部矫形器：颈围,10,辅助器械：,枕，项链，金属圈,11,高压氧等,门诊病人常问的问题,不手术可以吗？会不会将来瘫痪？,手术治疗效果好还是非手术治疗效果好,?,突出的椎间盘压迫是症状的,“,罪魁祸首,吗？,”,(,责任病灶,),必须要摘除吗,?,压迫的椎间盘能退回去吗？,非手术治疗总要复发吗？,最近央视播出了一个医生，能使疼痛一下解除。社会上,“,高手,”,很多，有,“,王一针，张一帖，李一刀，赵一搬，刘一按,”,，也有确实好的，如何看待这一问题？,评价一下各种非手术治疗。,颈椎病非手术治疗的焦点问题,1,手术还是非手术？什么时候手术？,2,非手术方法怎么选？顺序，时间长短？,3,非手术方法疗效如何？方法比较？,4,非手术疗法的治疗目标。缓解还是治愈？,5,非手术疗法的安全性如何。主要是手法？,6,为什么有手术失败综合征？,非手术治疗潜在的问题,结局不明确,:,症状缓解,?,临床有效,?,临床治愈,?,发病机制不清,靶组织不确定,盲目治疗,过度治疗,老年脊髓型颈椎病,Cervical Spondylotic Myelopathy CSM,脊髓型颈椎病,Cervical Spondylotic Myelopathy CSM,手术还是非手术？,自然病史如何？,“,迟早要手术,”,，迟到什么时间？,不手术，目前的非手术治疗状况如何？,应当怎么治,?,效果如何,?,将来如何？,首先讨论,脊髓型颈椎病,（，被认为是最严重的颈椎病类型之一）,非手术治疗可行吗？,CSM,手术,?,非手术？,优缺点,（收益大，风险小，花费小,）,表,1,比较椎板切除，前路手术和非手术治疗效果,病人百分比,方法,病人例数,改善,(%),无变化,(%),加重,(%),椎板切除术,Gonzalez-,Feria,13,20,85,5,10,Fager,14,66,59,32,9,Scoville,15,36,65,35,0,Bishari,16,59,61,25,13,Pipegras,17,36,44,53,3,dentate section,44,43,52,3,合计,261,60,34,6,前路手术,Phillips,18,65,74,12,14,Nurick,19,123,55,41,4,Lunsford,20,32,50,0,50,Wohlert,21,112,47,?,?,Gregorius,8,+posterior,53,33,43,22,合计,385,52,24,23,病人百分比,方法,病人例数,改善,(%),无变化,(%),加重,(%),病人百分比,方法,病人例数,改善,(%),无变化,(%),加重,(%),非手术,Clark,Robinson,7,22,64,36,0,Bradshaw,22,26,46,23,31,Lees,Turner,23,28,61,25,14,Robert,24,24,29,37,33,Nurick,19,36,22,44,33,合计,136,44,33,23,初步分析表明：患者,无改善或加重,椎板切除术后,40%,前路手术,47%,非手术治疗,56%,。,结论,仔细选择病人后，非手术治疗比手术有优势。,预后良好的提示性因素（无论对非手术和手术治疗）,1,狭窄椎管的横截面积,2,疾病发生的时间长短,3,骨化或软骨的压迫,4,椎管发育的直径,5,电生理的阳性结果,6 MR T1,序列低密度信号,7,神经缺损的严重程度。,手术：病人有严重的临床症状（,MJOA,分数小于,12,分），或脊随压迫症状进行性加重。严重的脊髓受压（,50,及以上）尽管症状体征很轻。,非手术：稳定非进展，轻中度临床表现（,mJOA,分数,12,分,),和脊髓轻度受压,(30%,或 小于,),不管最大压迫水平是否出现高密度。但须常规密切观察,(6,12,月,),临床和影像学,(MR,每,3,4,年,),电生理检查,(,每,3,4,年,),Kadaka Z.Cited SCRIPTA MEDICA/Volume 82/No.1/2009 7,解放军总医院康复医学科,CSM,手术指征,1,最大压迫水平达椎管,2/3;,2,出现严重植物神经功能障碍,3,进行性加重或经过特殊非手术治疗,3,个月无效,CSM,指南,脊髓型颈椎病迟早要手术吗？,不手术,能,迟到什么时间,?,自然发展能到什么程度？,病例：,谢,XX,男,89,岁,主因诊断骨髓髓增生异常综合征,5,年,双手发麻,1,月余,于,2005,年,7,月,21,日入院,.,入院诊断,骨髓异常增生综合征 难治性贫血伴环状铁粒幼细胞增多,高血压病,3,级 极高危,冠心病 稳定性心绞痛,2,型糖尿病,双下肢动脉硬化闭塞症,慢性萎缩性胃炎,前列腺增生,双眼白内障人工晶体植入数,胆囊切除术后,病例,1,患者于,2005,年,6,月12日自觉右手指麻，未予重视。一周后，开始左手麻。请内分泌科会诊，认为：患者半年来血糖控制在正常范围，且无糖尿病周围神经病的表现，基本排除糖尿病性神经病变导致的手麻。查体：患者颈背肌肉广泛僵硬，颈2棘突旁压痛明显，右侧较左侧重。其余部位无明显压痛。颈前屈后伸受限。双手痛温觉正常，双上肢、手肌力、肌张力正常，未见肌萎缩。肱二三头肌腱反射正常。挤压试验、牵拉试验（）。双侧,Hoffman sign,（）双侧,Rosslemos sign,（）康复科与骨科会诊，建议颈椎,X,片，,MRI,检查，颈动脉，椎动脉彩色多普勒检查。,检查后，确诊为脊髓型颈椎病，给予弥可保，维生素,B1，B2，,口服，静脉输入凯什等药物，按摩，理疗（中频、离子导入），轻度牵引，一周后，患者自觉颈部轻松，手麻未发展。,病例：告诉了我们什么？,脊髓型颈椎病不一定,必须,手术,不手术可以维持到,“,89,岁”,该病的自然病史我们并没有完全认识,病例：告诉了我们什么？,老年患者多病共存，症状体征不典型,压迫不解除，不一定发病。,脊髓型颈椎病不一定必须手术,多阶段压迫，脊髓可无严重缺血,长期缓慢的压迫，人体适应代偿功能发挥了作用,CSM,的自然病程认识不够,国外学者,Clarke,和,Robinson,作了较深入的研究，结果表明，有,4/5,的病例病变进行缓慢，有间歇期，反复过程可持续数月至数年，甚至十余年。仅有,1/5,病例的疾病发展呈现进行性加重的趋势，无缓解期，直至严重的神经功能丧失；,对,CSM,患者的个体特征作进一步探索，把这些个体特征与其自然病程特征，即不经过手术干预的病程特征联系起来，找出其共同特点、变化规律及它们之间的相关性，这样才能对,CSM,的自然史有一个比较完整的了解，才能正确地选择临床治疗方法。,病例：,骨刺和突出的椎间盘是导致症状的责任病灶（罪魁祸首）吗？,左,女,50,岁 已婚 汉族 河南周口 市,主因颈肩部疼痛伴双上肢麻木十年，进行性加重,3,年。,患者于,10,年前开始出现颈肩部疼痛肌肉发僵，活动不利，双上肢麻木。经当地医院行,X,光拍片检查诊断为颈椎退行性病变，给予颈椎枕颌牵引、按摩，由于工作原因间断进行治疗，症状时轻时重未能彻底缓解。近,3,年症状进一步加重。逐渐感觉双手不能作穿针引线，用筷吃饭等精细动作，并且食指、中指、环指、小指曲伸不利，握力下降。下肢行走不稳，有发飘、踩棉花感伴头晕、恶心、心悸。但腰部无束腰感，无排尿、排便功能障碍。在河南周口市医院,MRI,诊断为脊髓型颈椎病，当地骨科医生要求其手术治疗，由于患者本人不同意，一直保守治疗，未见明显效果，故,2006,年,4,月,21,日来解放军总医院康复科就诊。自述因,30,年前颈部外伤，未进行医治，同时长期从事低头伏案工作。,各项检查与诊断,颈肩部肌肉紧张前屈后伸活动稍受限，颈,4,、,5,、,6,、,7,棘突旁、前中斜角肌、冈上肌、肩胛骨内侧缘均有压痛，右侧明显。无放射痛。上肢、左下肢肌力,5,级，右下肢肌力,4,级，,25,指指伸肌、指屈肌肌力,4,级。双上肢前臂挠侧皮肤感觉减退，肱二头肌腱反射、膝腱反射亢进。桡骨膜发射亢进。霍夫曼氏征阳性，中央椎管挤压征阳性，右侧椎管挤压征阳性，屈颈试验阳性，闭目难立征阴性。,颈椎,X,光片示：颈椎生理曲度改变。,腰椎,X,光片示：腰椎退行性改变。,颈椎,MRI,示：,C4,、,5 C5,、,6,椎间盘向后突出,C3,、,4,椎体后缘处黄韧带钙化,血常规检查：正常,血生化、甲功五项检查：正常,颈动脉、双侧椎动脉超声诊断：未见异常,诊断：脊髓型颈椎病,治 疗,药物治疗：,七叶皂苷钠，血栓通等药物静脉点滴,颈椎定点引伸手法：,颈部肌肉针松解术,首先经过,1,星期药物治疗以及,1,次手法整复后患者明显感觉头晕、恶心、心悸症状减轻，眼睛清亮，上肢麻木缓解，手指活动较前自如，行走脚步也踏实，精神状态良好，嘱其行颈部银质针松解术，术后注意休息，减少颈部活动，随诊。,2006,年,5,月,11,日，复诊,颈部银质针松解术后患者自述颈部酸胀明显，不能支撑头部，头晕症状反复，上肢也偶感麻木，下肢好转没变化，考虑为银质针松解术后反应。并加上患者长途往返疲劳所致。当时再次实施颈椎定点引伸法，并约定下星期对颈部上项下线行银质针松解术。,2006,年,5,月,23,日 复诊,患者自述头晕基本缓解，走路平稳，上肢麻木消失，双手,25,指，除环指极度屈曲后需在帮助下伸展外，余指功能基本正常，右肩部冈上肌稍有发紧，给予肩部冈上肌、大小圆肌处银质针松解术消除残余症状，嘱其,3,个月后复查。,病例告诉我们,非手术治疗可以达到很好的治疗效果,压迫可能不是引起症状的责任病灶,小 结,脊髓型颈椎病不一定迟早要手术,骨刺和突出的椎间盘不是导致症状的责任病灶,谁是,“,罪魁祸首,”,？,责任病灶是谁？,非手术应当怎么治？,病例,非手术治疗可使突出的椎间盘还纳,孙某，男，,51,岁，部队某部干部。主因“头晕、眩晕发作伴左肩臂麻痛两周。”于,1994,年,10,月,14,日入院。,现病史：,患者缘于,1994,年,9,月因长时间伏案书写，逐渐感到颈部不适，头晕，睡眠浅，未介意，于两周前突然眩晕发作，持续,2,3,分钟，卧床休息后缓解，伴恶心、多汗、眼花、心悸，轻度耳鸣，经门诊部就诊服药，头晕减轻，但不能低头书写与参加活动，并感觉左肩臂麻痛。近五天来，头颈部活动即有头晕和短暂的眩晕发作，周围景物有倾倒感觉。经卧床休息后，症状可有缓解。发病以来无发热、猝倒或晕厥。,颈椎活动度：,屈伸、旋转活动受限。,软组织压痛部位分布：,（,1,）枕外粗隆及两侧上项线斜方肌上部肌起与枕后小 肌肌起附着处。（,2,）双侧乳突后方下项线头夹肌头半棘肌肌止附着处。（,3,）双侧,C,3,7,棘突旁椎板颈半棘肌附着处。（,4,）左侧,C,3,7,横突后结节颈夹肌附着处。（,5,）,C,3,