常见心血管急症的诊治课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,常见心血管急症的诊治,常见心血管急症的诊治,常见心血管急症,?,急性心源性肺水肿,?,高血压急症,?,急性冠脉综合征,?,心律失常,?,主动脉夹层,?,肺动脉栓塞,常见心血管急症?急性心源性肺水肿?高血压急症?急性冠脉综合征,?,病因,心肌收缩力严重受损：,急性心肌梗死、重症病毒性心肌炎,周围血管阻力增高：,重度高血压,左室舒张期容量负荷过重：,急性二闭、主闭，大量、过快输液、输血,快速心律失常,二尖瓣狭窄伴左房功能衰竭,急性心源性肺水肿,?病因心肌收缩力严重受损：急性心肌梗死、重症病毒性心肌炎周围,急性心源性肺水肿,?,临床表现,间质性肺水肿期,烦躁不安,呼吸频率,、心率,心尖部第三心音,平卧位干咳,两肺呼吸音粗糙和,/,或肺底部细湿罗音,急性心源性肺水肿?临床表现间质性肺水肿期烦躁不安呼吸频率、,?,临床表现,肺泡性肺水肿期,呼吸困难，平卧时加重,端坐呼吸，紫绀，大汗,血性泡沫痰,血压先升高，后降低,心源性休克,急性心源性肺水肿,?临床表现肺泡性肺水肿期呼吸困难，平卧时加重端坐呼吸，紫绀，,?,诊断,?,临床表现,?,实验室检查：,确定病因,?,心电图：急性冠脉综合征？心房,/,室劳损、肥大？心包,炎？心律失常？,?,胸片及影像学检查：评估已经存在的肺部（肺淤血）,和心脏病变（心脏的大小及形状），排除肺部炎症或,感染性疾病、肺栓塞、主动脉夹层,?,血气分析,?,超声心电图,?,其他检查：如冠脉造影,急性心源性肺水肿,?诊断?临床表现?实验室检查：确定病因?心电图：急性冠脉综合,?,一般治疗,?,建立静脉通道：,2,条以上,?,监护,?,无创性：血压、体温、心率、呼吸、心电图、血氧,?,有创性：动脉置管、中心静脉置管、肺动脉置管,?,氧疗和通气支持：,维持,SaO,2,95%98%,水平,?,高流量氧经乙醇,(30%,70%),雾化吸入,?,无创性通气：,BiPAP,?,气管插管的机械通气（有创性）：用于呼吸肌疲劳者,急性心源性肺水肿,?一般治疗?建立静脉通道：2条以上?监护?无创性：血压、体温,?,药物治疗,?,吗啡,:,3mg,5mg iv,，必要时还可重复一次,作用：,解除焦虑,扩张血管,缓解呼吸困难,急性心源性肺水肿,?药物治疗?吗啡:3mg5mg iv，必要时还可重复一次,?,药物治疗,?,速尿,:,40mg,80mg iv,，必要时还可重复使用,作用：,降低血容量,减轻左心前负荷,降低动脉压,急性心源性肺水肿,?药物治疗?速尿:40mg80mg iv，必要时还可重复,?,药物治疗,?,血管扩张剂：降低心脏前、后负荷,?,硝酸盐：特别适用于急性冠脉综合征、高血压患者,舌下含服或静脉给药,?,硝普钠：特别适用于严重高血压和瓣膜关闭不全患者,由,0.2,g/kg,min,开始静脉滴注,逐渐加量至,10,g/kg,min,急性心源性肺水肿,?药物治疗?血管扩张剂：降低心脏前、后负荷?硝酸盐：特别适用,?,药物治疗,?,洋地黄类正性肌力药,?,西地兰：剂量,0.2,0.4mg iv,，必要时还可重复使用,急性心源性肺水肿,?药物治疗?洋地黄类正性肌力药?西地兰：剂量0.20.4m,?,药物治疗,?,非洋地黄类正性肌力药,?,多巴胺：用于急性左心衰伴低血压者,剂量,0.5,10,g/kg,min,?,多巴酚丁胺：用于外周低灌注伴或不伴淤血或肺水肿、,使用最佳剂量利尿剂和扩管剂无效时,剂量,2,15,g/kg,min,?,磷酸二酯酶抑制剂：米力农，剂量,5,20,g/kg,min,?,肾上腺素：通常用于多巴酚丁胺无效且血压又很低时，,以,0.050.5,g/kg,min,的速度滴注,急性心源性肺水肿,?药物治疗?非洋地黄类正性肌力药?多巴胺：用于急性左心衰伴低,?,药物治疗,?,ACEI,或,ARB,?,?,-,受体阻滞剂：急性左心衰时禁止使用,?,急性心梗伴发急性心衰患者病情稳定后应尽早使用,?,慢性心衰患者，在急性发作稳定后应早期使用,急性心源性肺水肿,?药物治疗?ACEI 或ARB?-受体阻滞剂：急性左心衰时,?,非药物治疗,?,主动脉内气囊反搏,(IABP),：,?,急性心梗伴发急性心源性肺水肿、心源性休克患者应,尽早使用,急性心源性肺水肿,?非药物治疗?主动脉内气囊反搏(IABP)：?急性心梗伴发急,?,小结,?,急性心源性肺水肿常在急慢性心脏病的基础上，由某种,诱因所诱发，治疗上应强调针对诱因的治疗,?,应与其它原因引起的呼吸困难鉴别（慢喘支、肺梗塞）,?,控制急性心源性肺水肿应根据病情适当选用扩管、利尿、,强心药物治疗,?,急性心梗伴发急性心源性肺水肿、心源性休克患者应尽,早使用主动脉内气囊反搏,(IABP),?,对心脏原发病的控制和治疗对预防急性心源性肺水肿复,发有重要意义,急性心源性肺水肿,?小结?急性心源性肺水肿常在急慢性心脏病的基础上，由某种诱因,高血压急症,?,定义：,高血压急症指血压重度升高,(SBP200,和,(,或,),DBP120mmHg),，并伴有急性靶器官功能障碍。,如高血压脑病、脑梗塞或脑出血、蛛网膜下腔出,血、急性心肌缺血或心肌梗死、急性心源性肺水,肿、先兆子痫或子痫、急性肾功衰、主动脉夹层,等，需立即住院予以静脉降压药物治疗。,高血压急症?定义：高血压急症指血压重度升高(SBP200和,高血压急症,?,治疗,?,必须在短时间内（,1,小时）迅速降低血压。一般采用静脉,注射降血压药物，以减轻高血压对器官功能的损害,?,一般使平均动脉压降低,20%25%,或,DBP,降至,100110mmHg,?,SBP,下降不低于,160mmHg,，,DBP,不低于,100mmHg,，以避,免降压过快、幅度过大而引起脑、心、肾血流灌注不足,?,最初,24,48,小时不要求血压降至正常。静脉降压起效后，,在,12,24,小时左右加用口服降压药，并逐步减少及停止静,脉用药,高血压急症?治疗?必须在短时间内（1小时）迅速降低血压。一般,高血压急症,u,静脉用药,u,硝普钠：,首选药物,起始,0.2ug/kg,min(,或,5ug/min),，根据血压每,5-15min,增加，可,达,10ug/kg,min(,或,400 ug/min),，即刻起效，停药后,5min,作用,消失，新鲜配液，避光，长期用氰化物中毒,u,硝酸甘油：,起始,5ug/min,，根据血压每隔,3-5min,增加，可达,300 ug/min,，,即刻起效，停药后作用消失，半衰期较硝普钠长,u,压宁定：,起始,50ug/min,，根据血压每隔,5-15min,增加，可达,400,ug/min,高血压急症u静脉用药u硝普钠：首选药物起始0.2ug/kg,心律失常,?,缓慢性心律失常,?,快速性心律失常,?,窄,QRS,心动过速,阵发性室上性心动过速,房速,房颤,房扑,心律失常?缓慢性心律失常?快速性心律失常?窄QRS心动过速阵,心律失常,?,快速性心律失常,?,宽,QRS,心动过速,?,规则宽,QRS,心动过速,室性心动过速,室上速伴束支阻滞,旁路前传房室折返性心动过速,?,不规则宽,QRS,心动过速,房颤伴束支阻滞或旁路前传,房扑伴不规则房室传导并束支阻滞或旁路前传,尖端扭转性室性心动过速,心律失常?快速性心律失常?宽QRS心动过速?规则宽QRS心动,窄,QRS,波心动过速的急性期治疗,?,迷走神经刺激,?,静脉应用抗心律失常药物：腺苷或非二氢吡啶类钙拮,抗剂首选,?,食管超速起搏终止心动过速,?,血流动力学不稳定者立即直流电转复,快速性心律失常,窄QRS波心动过速的急性期治疗?迷走神经刺激?静脉应用抗心律,窄,QRS,波心动过速药物治疗,控制,PSVT,发作的抗心律失常药物主要分三类：,主要抑制房室结慢径前传的药物,洋地黄类、,受体阻滞剂、钙拮抗剂、腺苷,同时抑制房室结快径逆传和旁道传导：,A,、,C,类药,同时抑制房室结前传、逆传和旁道传导：,类药,快速性心律失常,窄QRS波心动过速药物治疗控制PSVT发作的抗心律失常药物主,常用药物：,异搏定,5MG+GS,20ml,iv(5min),15min,后重,复,总量,20mg,心律平,70mg(1,1.5mg/kg)+GS20ml,iv,15,20min,后重复,总量,350mg,ATP,10,20mg+GS2ml,iv(5s),间隔,5,分后重复,2-3,次,西地兰,0.4mg+GS,20ml,iv,2h,后重复,0.2-0.4mg,胺碘酮,150,300mg(5mg/kg),+GS,20ml,40ml,iv,15,30min,后重复,总量,5min),药物选择原则：,无器质性心脏病，血压好的，首选钙拮抗剂、,ATP,、亦,可选用心律平,伴有低血压、心衰者，首选同步电复律。药物首选西地,兰、,ATP,、不宜选用负性肌力药物：钙拮抗剂、心律平。,无高血压，冠心病可选用甲氧胺,伴有高血压、心绞痛，首选,受体阻滞剂：艾司洛尔，,钙拮抗剂：地尔硫卓,伴病窦者，宜在临时起博器或插入食道电极起博下给药，,首选食道调搏,快速性心律失常,药物选择原则：无器质性心脏病，血压好的，首选钙拮抗剂、AT,药物选择原则：,伴慢阻肺者，不宜应用有收缩支气管平滑肌药物：,ATP,、心律平，首选钙拮抗剂,婴幼儿首选,ATP,或,受体阻滞剂：艾司洛尔，次选钙,拮抗剂,孕妇首选兴奋迷走神经的方法或食道调搏终止，药物,宜首选西地兰，次选钙拮抗剂和心律平,预激综合征旁道前传者首选心律平、胺碘酮，禁用西,地兰、钙拮抗剂,快速性心律失常,药物选择原则：伴慢阻肺者，不宜应用有收缩支气管平滑肌药物：,宽,QRS,心动过速的处理,?,血流动力学不稳定的宽,QRS,心动过速，即使不能立即明确心,动过速的类型，也应尽早行电复律。,?,血流动力血稳定者首先应进行鉴别诊断,(1),有冠心病或其他器质性心脏病往往提示室速,(2),既往心电图有差传、束支阻滞（或频率依赖性束支阻滞）、,房室旁路，发作时心电图,QRS,图形与以往相符者,提示室上性,来源,(3),有左室功能损害和心衰征象者首选胺碘酮,(4),无器质性心脏病和血流动力学稳定的患者可选用普罗帕酮,?,如经过上述方法仍不能明确心动过速的类型，可考虑电转复,或静脉应用胺碘酮,，原则上按室速处理,宽QRS心动过速的处理?血流动力学不稳定的宽QRS心动过速，,缓慢性心律失常,?,分类：,?,病态窦房结综合征,?,房室阻滞,?,室内传导阻滞,?,临床表现：,?,主要取决于心动过缓地程度，如心率不低于,50bpm,，可,以不引起症状,?,症状性心动过缓：指直接由于心率过于缓慢，导致心,排出量下降，重要脏器及组织尤其大脑供血不足而产,生的一系列症状。,缓慢性心律失常?分类：?病态窦房结综合征?房室阻滞?室内传导,缓慢性心律失常的治疗,?,病因治疗,?,药物治疗,?,对于心率慢，出现心动过缓症状明显的患者可以试用,阿托品、异丙肾上腺素以暂时提高心率,?,避免使用减慢心率的药物如,-,受体阻滞剂及钙拮抗剂,等,?,植入永久起搏器,缓慢性心律失常的治疗?病因治疗?药物治疗?对于心率慢，出现心,主动脉夹层,?,临床表现,?,疼痛：最主要和突出的特征。约,90,呈突发腹背部持续,性刀割样或撕裂样疼痛，痛苦难受。根据疼痛部位对判,断病变部位有帮助。,?,高血压：约,1/21/3,患者有面色苍白，出冷汗及四肢发,冷，心率加速，神志改变等,反常休克样表现,，但,血压正,常或升高,。血压下降多见于夹层血肿破溃于空腔脏器，,如胸腔、腹腔可突然死亡。,?,夹层破裂和压迫症状：肢体无脉或搏动减弱、头晕、晕,厥、声音嘶哑、呼吸困难、血尿、腰痛,主动脉夹层?临床表现?疼痛：最主要和突出的特征。约90呈突,主动脉夹层的诊断,?,临床表现,?,ECG,：病变累及冠状动脉可出现急性心肌缺血甚至心肌,梗死的改变,?,X,线：纵隔增宽,?,超声