短暂性脑缺血分层策略

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,短暂性脑缺血发作危险等级分层策略,短暂性脑缺血发作（,TIA,）,好发中年以后，男：女,=2,：,1,短暂、局限性脑功能障碍,突然发生,消失 数分钟数十分钟,24,小时缓解、不遗留症状和体征,1/4-1/5,病人发展为完全性脑卒中,另外：可逆性缺血性脑损害（,reversible ischemic neurologic deficit,，,RIND,）,主要内容,TIA,的危害,TIA,定义的演变,TIA,的风险分级策略,TIA,的急诊应对,一、,TIA,的危害,TIA,有进展为缺血性卒中的风险,是脑梗死的先兆症状,也是治疗干预的最佳时机,Post-TIA(%),4,8,12,13,24,29,30 days,1 year,5 years,Post-Stroke(%),3,10,5,14,25,40,Sacco.,Neurology,.1997;49(suppl 4):S39.,Feinberg et al.,Stroke,.1994;25:1320.,TIA,或中风后再中风风险,TIA,后,7,天内是中风的高风险期,急诊室诊断,TIA,后的短期,（,90,天）,预后,Johnston SC,et al.,JAMA,2000;284:2901-2906.,10.5%,12.7%,2.6%,2.6%,0.0%,5.0%,10.0%,15.0%,20.0%,25.0%,30.0%,Stroke,Recurrent,TIA,CV event,Death,Outcome events,Inclusion criteria:,Objective:Outcome measures:,Total events:,TIA by ED physicians,Short-term risk of strokeafter ED diagnosisRisk of stroke and otherevents during the 90 daysafter index TIA,25.1%,Within48 hr,Within90 days,5.3%,TIA,的危害,未经治疗的,TIA,患者,1/3,发展成为脑梗死，,1/3,反复发作，,1/3,可自行缓解。,TIA,病程可逆，如何正确评估、处理应对,TIA,是临床医生尤其是急诊医生面临的难题。,二、,TIA,定义的演变,自,19,世纪开始，对短暂性卒中样发作即有所认识,，（如,1856,年，,William Savry,描述了一位感染性动脉疾病的妇女，在,5,年内反复发作左侧肢体无力）,过去有过多种定义，如,脑间隙性跛行、小卒中、短暂性脑功能不全,等。,20,世纪,60,年代，,TIA,才替代了其他的定义，并被大家接受。,由于对,TIA,的认识是逐渐成熟的，所以对,TIA,的定义也是逐渐完善的,二、,TIA,定义的演变,传统定义：是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，临床症状在,24,小时内完全消失，不遗留神经功能缺损症状和体征,二、,TIA,定义的演变,新定义：由病灶大脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能紊乱，其典型的临床症状持续不超过,1h,，且无急性梗死的证据。该定义还指出，不管症状持续时间有多久，如伴有神经影像异常，则应诊断为卒中。,二、,TIA,定义的演变,TIA,的新定义摒弃了以往,“症状缓解预示无组织损伤”,的观点，更关注于,TIA,的病理生理学进程。,TIA,尽管呈现一种早期,“,良性,”,表现，但有发展为卒中的风险。,有学者建议将,TIA,称为,TIB,（,threatening infarct of the brain,，警兆性脑梗死），,TIB,既包含了病灶的可逆性，也提示了病灶有发展为缺血性卒中的危险。,三、,TIA,的风险分级策略,风险评分,California score,ABCD,评分法,ABCD2,评分法,扩散加权磁共振成像（,DWI,）,血管成像,1.,风险评分,（,1,）,California score,：五个因素作为卒中的预测指标,年龄超过,60,岁、,糖尿病、,症状持续超过,10,分钟、,有软弱无力症状、,语言功能损害（发音困难或失语,）,（,2,）,ABCD,评分法,该评分总分为,6,分，其,ABCD,分别代表：,A,年龄,（超过,60,岁,=1,分）、,B,血压,（收缩压,140 mmHg,或舒张压,90 mmHg=1,分）、,C,临床症状,（单侧肢体无力,=2,分，不伴肢体无力的语言障碍,=1,分，其它,=0,分）、,D,症状持续时间,（,60,分钟,=2,分，,10-59,分钟,=1,分，,3,的病人卒中风险大大增加。,ABCD,评分与继发中风的风险,（,3,）,ABCD2,评分法,该方法是在,ABCD,评分法的基础之上增加了,“,糖尿病,=1,分,”,，从而使总分达,7,分。,高危（,67,分）、中危（,45,分）和低危（,03,分）,ABCD2,评分略优于,ABCD,评分方法，更能准确地预测,TIA,病人卒中风险,ABCD2,评分与继发中风的风险,ABCD2,评分与继发中风的风险,作为简单、有效的预测方法，风险评分能够有效地识别卒中高危患者。,然而，风险评分的来源与验证是基于已经获得医疗干预的病人，而不能完全反应疾病的自然发展。,对一些伴有颈动脉狭窄、血管栓塞等因素病人，单用风险评分是明显不足的。,2.,扩散加权磁共振成像（,DWI,）,TIA,病人即使症状得到缓解，仍然会有梗死发生。,Engelter ST,et al.,Swiss Med Wkly,2008,138(49-50):729-740,DWI,显示轻度的信号增强,Kidwell CS,et al.Stroke,1999,30(6):1174-1180,症状,24h,内得到缓解的病人几乎有一半,DWI,结果异常。,2.,扩散加权磁共振成像（,DWI,）,伴有,DWI,异常的病人血管意外的发生率增高一倍，如果此时症状持续超过,1h,，则风险增加,4,倍,Purroy F,et al.Stroke,2004,35(10):2313-2319,2.,扩散加权磁共振成像（,DWI,）,DWI,异常与临床风险评分系统的一些指标，如症状持续时间、语言异常和肢体无力存在相关性。,DWI,异常与年龄、高血压和糖尿病未发现相关,总体来讲，临床评分并不能准确反映,DWI,异常。,2.,扩散加权磁共振成像（,DWI,）,DWI,应该作为一个独立于临床评分之外的补充预测因素，用于,TIA,病人的卒中风险评估。,在重视患者临床评分的同时，积极行,DWI,检查发现影像异常，及早干预能够改变患者预后,3.,血管成像,TIA,患者中有超过,14%,存在严重的（,50%,）血管狭窄。,TIA,伴有颈动脉病变，,90,天内发生卒中的比例高达,20.1%,。颅内血管栓塞并有,DWI,异常的,TIA,病人，,90,天内卒中发生率高达,32.6%,。,Purroy,等的研究表明，严重的血管阻塞可作为一个独立的预测指标，用以评估,TIA,短期内（,7,天）发生卒中的风险。,3.,血管成像,血管的检查可以通过,B,型超声或通过多普勒超声检查血管内血流的速度与方向。,近期的一项研究，对,1823,例,TIA,病人进行经颅多普勒超声检查发现，,8.8%,的病人存在颅内血管狭窄或阻塞，且与年龄、高血压和糖尿病无相关性。作者认为，经颅多普勒超声检查应列为,TIA,病人的初始应对措施,四、,TIA,的急诊应对,TIA,症状多表现为阴性的症状,（功能丧失的症状），,持续一般不超过,1h,颈内动脉系统,一侧视力丧失（单眼黑蒙）,一侧肢体无力 感觉障碍 失语,椎基动脉系统,跌到发作、眩晕、复视、视野缺损,交叉性运动、感觉障碍,偏头痛综合征的神经系统症状一般与头痛症状同侧，而且多为阳性症状,（功能增强的症状，如闪光、感觉异常或肢体摇摆）,治 疗,检查并积极治疗（纠正）危险因素,治疗以抗血小板聚集为主，或抗凝治疗,阿斯匹林类药物,低分子肝素（疗效不明确）,干预处理,外科手术治疗颈动脉病变（内膜剥离术）,神经介入治疗颈动脉狭窄（扩张,/,支架术,是否需要住院,2006,年，美国国家卒中协会提出了,TIA,病人住院治疗的指导方案。,是否需要住院,该方案建议对过去,24-48h,内首次发生的,TIA,，明确提出需考虑住院治疗。,对近期内的（一周）,TIA,，如存在以下状况也推荐住院，包括：,渐强的,TIA,、症状持续超过,1h,、有症状的颈动脉狭窄（,50%,）、存在已知的心源性栓子、存在已知的高凝状态以及临床评分的高风险状态,谢谢大家,