小儿病毒性心肌炎--课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,小儿病毒性心肌炎,儿科,小儿病毒性心肌炎儿科,概述,心肌炎是由各种感染、中毒、结缔组织疾病或遗传代谢疾病侵犯心肌引起的炎症。,感染性：病毒、细菌、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等。,临床上病毒性心肌炎最常见。,儿童发病率不清，但国外尸检率为,45%,概述心肌炎是由各种感染、中毒、结缔组织疾病或遗传代谢疾病侵犯,病因,柯萨奇（,B,组和,A,组）、埃可、脊髓灰质炎、腺病毒、肝炎、流感和副流感、麻疹、疱疹、腮腺炎、呼吸道合胞病毒、风疹、巨细胞病毒、,HIV,，等。,病因柯萨奇（B组和A组）、埃可、脊髓灰质炎、腺病毒、肝炎、流,发病机制,病毒直接侵犯心肌,病毒通过受体和心肌结合，在细胞内复制，导致心肌变性、坏死、溶解。,免疫损害,病毒感染机体，激活细胞和体液免疫，产生抗心肌抗体、白介素、,TNF,和,INF,，促使细胞毒,T,细胞损害心肌。,发病机制病毒直接侵犯心肌,病理,心肌纤维之间和血管周围的结缔组织有单核细胞、淋巴细胞及中性粒细胞浸润。心肌纤维有不同程度的变性，肌浆凝固或溶解，呈小灶性、斑点状或大片坏死。,病理心肌纤维之间和血管周围的结缔组织有单核细胞、淋巴细胞及中,临床表现,临床表现轻重不一。轻重可无症状，极重者出现暴发性心源性休克或急性充血性心力衰竭，于数小时或数日内死亡或猝死。,症状,：乏力、活动受限、心悸、胸痛。少数发生心力衰竭、心律失常、心源性休克。部分患者呈慢性进程，发展为扩张性心肌病。,临床表现临床表现轻重不一。轻重可无症状，极重者出现暴发性心源,临床表现,体征,：心脏扩大、心动过速、心音低钝、奔马律，可出现心力衰竭及晕厥。反复心衰者可出现心脏扩大。重者出现心源性休克。,临床表现体征：心脏扩大、心动过速、心音低钝、奔马律，可出现心,辅助检查,心电图,：,各种心律失常，如期前收缩、室上性和室性心动过速、房颤或室颤，房室传导阻滞。可见,T,波降低和,ST-T,段改变。,心肌酶,超声心动图,病毒学诊断,心肌活检,辅助检查心电图：,辅助检查,心电图,心肌酶,磷酸激酶（,CPK,）和,CK-MB,增高,血清乳酸脱氢酶同工酶增高有诊断意义,心肌肌钙蛋白（,cTnI,和,cTnT,）增高，特异性强,超声心动图,病毒学诊断,心肌活检,辅助检查心电图,辅助检查,心电图,心肌酶,超声心动图,可测出心房、心室大小（扩大），心脏瓣膜功能，有无心包积液。,病毒学诊断,心肌活检,辅助检查心电图,辅助检查,心电图,心肌酶,超声心动图,病毒学诊断,咽拭子、咽冲洗液、粪便、血液中分离出病毒。,恢复期抗体滴度比急性期高,4,倍以上，或病程早期特异性,IgM,抗体滴度在,1,：,128,以上。,PCR,或病毒核酸探针自血液或心肌中查到病毒核酸。,心肌活检,辅助检查心电图,辅助检查,心电图,心肌酶,超声心动图,病毒学诊断,心肌活检,金标准。但取样困难。,辅助检查心电图,一、临床诊断依据,(,一,),心功能不全、心源性休克或心脑综合征,(,二,),心脏扩大,(X,线、超声心动图检查表现之一,),(,三,),心电图改变,：以,R,波为主的,2,个或,2,个以上主要导联,(I,、,II,、,aVF,、,V5),的,ST-T,改变持续,4,天以上伴动态变化，窦房传导阻滞、房室传导阻滞，完全性右或左束支阻滞，成联律、多形、多源、成对或并行性早搏，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压,(,新生儿除外,),及异常,Q,波,(,四,),CK,MB,升高或心肌肌钙蛋白,(cTnI,或,cTnT),阳性,病毒性心肌炎诊断标准,1999,年,9,月昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制订,一、临床诊断依据 病毒性心肌炎诊断标准 1999年9月昆明全,二、病原学诊断依据,(,一,),确诊指标：,自患儿心内膜、心肌、心包,(,活检、病理,),或心包穿刺液检查，发现以下之一者可,确诊,心肌炎由病毒引起。,1,分离到病毒,2,用病毒核酸探针查到病毒核酸,3,特异性病毒抗体阳性,1999,年,9,月昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制订,病毒性心肌炎诊断标准,二、病原学诊断依据1999年9月昆明全国小儿心肌炎、心肌病学,(,二,),参考依据：,有以下之一者结合临床表现可,考虑,心肌炎系病毒引起。,1,自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低,4,倍以上,2,病程早期患儿血中特异性,IgM,抗体阳性,3,用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸,1999,年,9,月昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制订,病毒性心肌炎诊断标准,(二)参考依据：有以下之一者结合临床表现可考虑心肌,三、确诊依据,(,一,),具备诊断依据,2,项，可临床诊断为心肌炎。发病同时或,l,3,周有病毒感染的证据支持诊断者,(,二,),同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性心肌炎，具备病原学参考依据之一，可临床诊断为病毒性心肌炎,(,三,),凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎,1999,年,9,月昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制订,病毒性心肌炎诊断标准,三、确诊依据1999年9月昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议,三、确诊依据,(,四,),应除外,风湿性心肌炎,中毒性心肌炎,先天性心脏病,结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害,甲状腺功能亢进症,原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症,先天性房室传导阻滞,心脏自主神经功能异常、,受体功能亢进及药物引起的心电图改变,病毒性心肌炎诊断标准,三、确诊依据病毒性心肌炎诊断标准,心肌炎的,诊断标准,目前仍缺乏特异性的诊断指标，主要靠,临床,综合,分析，容易误诊或漏诊。,对本诊断标准不能机械搬用，只有对临床资料进行全面分析才能作出正确诊断。,病毒性心肌炎诊断标准,心肌炎的诊断标准目前仍缺乏特异性的诊断指标,小儿病毒性心肌炎的分型及各型临床特征,按病情的轻重分为三种类型,轻型：,多数患儿有心脏自觉症状如心悸、胸闷、心前区不适等，体检可有心音低钝。多数心电图无明显改变或呈一过性异常；心脏大小正常，无心力衰竭和心源性休克。,中型：,心电图有明显异常，或有奔马律，或有气促、心累、乏力和其他充血性心力衰竭表现。,重型即暴发型,小儿病毒性心肌炎的分型及各型临床特征 按病情的轻重分为三种类,按起病情况、临床经过和转归分为五种类型,无症状型：,临床无明显症状，多数,ECG,无明显改变，但心肌酶谱检查，尤其肌钙蛋白可发现心肌损害证据，分子生物学技术可找到病毒侵袭心肌的依据,心律失常型：,临床较多见，以心律失常为主要表现,心脏扩大和心力衰竭型,暴发型,猝死型,小儿病毒性心肌炎的分型及各型临床特征,按起病情况、临床经过和转归分为五种类型 小儿病毒性心肌炎的分,诊断中关注的几个问题（,1,）,心肌炎可因轻重临床表现悬殊较大,轻者无症状,暴发型可在数小时或数天猝死（早期,ECG,类似心肌梗塞，且变化快，可出现严重心律失常）,诊断中关注的几个问题（1）心肌炎可因轻重临床表现悬殊较大,诊断中关注的几个问题（,2,）,心电图的诊断价值,可有各种,ECG,改变，缺乏特异性,ECG,异常，诊断心肌炎的重要指标之一；儿童心肌炎常见的,ECG,异常：异位节律（室早最多），,ST-T,改变，房室传导阻滞等,ECG,异常,心肌炎,ECG,正常，诊断心肌炎应慎重,诊断中关注的几个问题（2）心电图的诊断价值,诊断中关注的几个问题（,3,）,心肌酶谱和非酶类蛋白血清标志物的诊断价值,心肌酶谱,心肌酶谱正常不能完全除外心肌炎，反之心肌酶谱增高也可见于其他非心血管疾病,强调“同功酶”对心肌损伤的诊断价值,CK,MB,，,羟丁酸脱氢酶,(,HBDH),等,只要病变活动，酶就会持续增高，可监测病程,丙酮酸激酶（,PK,）,同,CK,MB,非酶类蛋白血清标志物,心肌肌钙蛋白,T,或,I,(,特异性较,CK-MB,高）,诊断中关注的几个问题（3）心肌酶谱和非酶类蛋白血清标志物的诊,诊断中关注的几个问题（,4,）,病原学诊断,气管吸出物多种病毒的,PCR,检测，与心内膜活检结果相似,据文献报道，,轮状病毒肠炎时心肌损害的发生率高达,50,70%,，已成为婴幼儿,VMC,常见病因之一，且年龄越小心肌损害的发生率越高,诊断中关注的几个问题（4）病原学诊断,治疗,休息 卧床休息，减轻心脏负荷,病原学治疗：,病毒唑 柯萨奇病毒,阿昔洛韦 水痘或疱疹病毒,更昔洛韦 巨细胞病毒,干扰素 柯萨奇病毒或腺病毒,治疗休息 卧床休息，减轻心脏负荷,营养心肌及抗氧化治疗,大剂量维生素,C,治疗,1.6-,二磷酸果糖,(FDP),环磷酸腺苷（,cAMP),辅酶,Q10,ATP,、辅酶,A,、细胞色素,C,卡托普利,(Catopril),维生素,E,病毒性心肌炎的治疗,营养心肌及抗氧化治疗 病毒性心肌炎的治疗,免疫调节治疗,丙种球蛋白,IVIG,减弱免疫反应，直接清除病毒，改善左室功能，提高生存率,典型用法：,2g/kg,（,12h,缓滴）,X 2d,美国（,1990,始）为心肌炎常规用药,确切疗效有待更多病例,病毒性心肌炎的治疗,免疫调节治疗病毒性心肌炎的治疗,肾上腺皮质激素的应用,目的：减轻心肌炎症，减少瘢痕形成，抗休克，改善心肌功能和机体一般状况,临床上对应用激素仍有争议,一般不宜常规应用，尤其早期,VMC,多用于重症病例,心源性休克,III,度房室传导阻滞,重症心力衰竭其他治疗无效,暴发型心肌炎,病毒性心肌炎的治疗,肾上腺皮质激素的应用 病毒性心肌炎的治疗,心律失常的治疗,期前收缩,早博不多，无症状，多不给药物，若早搏较多，有症状或,ECG,呈多源者治疗。,室上性心动过速,多为房性或交界性，需治疗,室性心动过速,需及时治疗,房室传导阻滞,高度或,度,营养心肌,+,IVIG+,甲强冲击,（,15-40mg/kg,d3d,）,异丙肾,临时起搏,永久起搏,病毒性心肌炎的治疗,心律失常的治疗病毒性心肌炎的治疗,治疗,其他 利尿剂、强心剂，等,治疗,Thank you for your attention,Thank you for your attention,