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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,椎管内阻滞并发症防治专家共识（2008）,椎管内阻滞并发症防治专家共识（2008）,1,椎管内阻滞并发症,椎管内阻滞相关并发症,药物毒性相关并发症,穿刺与置管相关并发症,椎管内阻滞并发症椎管内阻滞相关并发症,2,椎管内阻滞相关并发症,椎管内阻滞相关并发症,3,一、心血管系统并发症低血压和心动过缓,预防,(1）避免平面过广、纠正低血容量、抬高双下肢；,(2）剖宫产的患者常规左侧倾斜30；,(3）阻滞前建立通畅的静脉通路，输入适量液体。,治疗,(1）吸氧、抬高双下肢、加快输液；,(2）中度到重度或迅速进展的低血压，静注麻黄碱；,(3）对严重的心动过缓,静注阿托品；,(4）严重低血压和心动过缓，静注阿托品和麻黄碱，如无反应,立即静注小剂量肾上腺素（5-10g）；,(5）一旦发生心跳骤停立即施行心肺复苏。,一、心血管系统并发症低血压和心动过缓,4,二 呼吸系统并发症 呼吸抑制或停止,预防,(1）避免阻滞平面过高；,(2）辅助应用镇痛药、镇静药者，严密监测呼吸功能。,治疗,(1）严密监测阻滞平面早期诊断和及时治疗；,(2）发生呼吸困难，但阻滞平面在颈段以下，膈肌功能尚未,受累，可给予吸氧；,(3）出现呼吸困难伴有低氧血症、高碳酸血症，应采取,面罩辅助通气，必要时建立人工气道，机械通气；,二 呼吸系统并发症 呼吸抑制或停止,5,三 全脊髓麻醉,预防,(1）正确操作，注药前回吸确认，缓慢注射及反复回吸；,(2）强调采用试验剂量，,(3）如发生硬膜穿破建议改用其他麻醉方法。如继续，应严,密监测并建议硬膜外腔少量分次给药。,治疗,(1）建立人工气道和人工通气；,(2）静脉输液，使用血管活性药物维持循环稳定；,(3）如发生心跳骤停应立即施行心肺复苏；,(4）对患者进行严密监测直至神经阻滞症状消失。,三 全脊髓麻醉,6,四 异常广泛地阻滞脊神经,预防,椎管内阻滞应采用试验剂量。对于妊娠、腹部巨大肿块、老年动脉硬化、椎管狭窄等患者局麻药的用量应酌情减少。,治疗,处理原则同全脊髓麻醉，即严密监测、注意维持呼吸和循环功能稳定，直至局麻药阻滞脊神经的作用完全消退。,四 异常广泛地阻滞脊神经,7,五 恶心呕吐,治疗,吸氧，嘱病人深呼吸，防止误吸，同时应检查是否有阻滞平面过高及血压下降，并采取相应措施，或暂停手术以减少迷走刺激，或施行内脏神经阻滞；若仍不能缓解呕吐，可考虑使用氟哌利多等药物；高平面（T5以上）阻滞所致的恶心呕吐应用麻黄碱或阿托品有效。,五 恶心呕吐,8,六 尿潴留,防治,（1）对未放置导尿管的患者，尽可能使用作用时间短,的局麻药，并给予最小有效剂量，在可能的范围,内控制静脉输液量。,（2）椎管内阻滞后应监测膀胱充盈情况。如术后6-8,小时患者不能排尿或超声检查排尿后残余尿量,大于400ml，则有尿潴留发生，需放置导尿管直,至椎管内阻滞的作用消失。,六 尿潴留,9,药物毒性相关并发症,药物毒性相关并发症,10,一 局麻药的全身毒性反应,预防,（1）严格遵守临床常规；,（2）苯二氮卓类或巴比妥类药物可降低惊厥的发生率；,（3）严密监护早期发现中毒的症状和体征；,（4）注射前回吸、小剂量分次给药、先注入试验剂量,（5）在无禁忌证情况下，添加肾上腺素（5g/ml）,治疗,（1）轻微的反应可自行缓解或消除；,（2）出现惊厥，保持气道通畅和吸氧,（3）惊厥持续存在可静脉给予抗惊厥的药物：硫喷妥钠1-2mg/kg，或咪达唑,仑0.05-0.1mg/kg，或丙泊酚0.5-1.5mg/kg，必要时给予琥珀胆碱后进,行气管内插管；,（4）如引起心血管抑制，低血压可采用静脉输液和血管收缩药：去氧肾上腺,素0.5-5g/kg/min，或去甲肾上腺素0.02-0.2g/kg/min,（5）如出现心力衰竭，静脉单次注射肾上腺素1-15g/kg；,（6）如果发生心跳骤停，则立即进行心肺复苏。,一 局麻药的全身毒性反应,11,二 马尾综合症,预防,（1）连续脊麻的导管置入的深度不宜超过4cm,（2）采用能够满足手术要求的最小局麻药剂量,（3）选用最低有效局麻药浓度；,（4）注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖的终浓度不得超过8。,治疗,（1）早期采用大剂量激素、脱水、利尿、营养神经等；,（2）后期可采用高压氧治疗、理疗、针灸、功能锻炼等；,（3）局麻药神经毒性引起马尾综合症的患者，肠道尤其是膀,胱功能失常较为明显，需要支持疗法以避免继发感染等,其他并发症。,二 马尾综合症,12,三 短暂神经症(TNS),预防,采用最低有效浓度和最低有效剂量的局麻药液。,治疗,（1）首先排除椎管内血肿或脓肿、马尾综合征等,（2）最有效的治疗药物为非甾体抗炎药；,（3）对症治疗，包括热敷、下肢抬高等；,（4）如伴随有肌肉痉挛可使用环苯扎林；,（5）对非甾体抗炎药治疗无效可加用阿片类药物。,四 肾上腺素的不良反应,三 短暂神经症(TNS),13,穿刺与置管相关并发症,穿刺与置管相关并发症,14,一 椎管内血肿,预防,（1）操作轻柔，避免反复穿刺；,(2)凝血障碍及接受抗凝治疗的患者尽量避免椎管内阻滞。,(3)产科患者凝血异常和血小板减少症较常见，其麻醉前血小,板下降的速度与血小板计数同样重要，血小板进行性下降,提示椎管内血肿的风险较大。,诊断及治疗,(1)新发生或持续进展的背痛、感觉运动缺失、大小便失禁；,(2)尽快行影像学检查，最好为MRI，请神经外科医师会诊,(3)及时发现和迅速果断处理，避免发生脊髓不可逆性损害，,脊髓压迫超过8小时则预后不佳；,一 椎管内血肿,15,二 出血,处理,(1)是否取消手术，应与外科医师沟通，权衡,利弊，根据患者具体情况作出决定。,(2)如仍行椎管内阻滞，建议改换间隙重新穿刺。,(3)麻醉后密切观察有无硬膜外血肿症状和体征。,二 出血,16,三 感染,预防,(1)严格无菌操作，使用一次性材料；,(2)对可能发生菌血症的患者是否施行椎管内阻滞取决于对每,个患者个体化的利弊分析；,(3)未经治疗的全身性感染患者不建议采用椎管内阻滞；,(4)有全身性感染，经适当抗生素治疗，且有效，可施行脊,麻，但是否可留置导管仍存在争议；,(5)对穿刺后可能存在轻微短暂菌血症风险患者，可行脊麻；,(6)硬膜外腔注射类固醇激素及并存免疫抑制性疾病，理论上,会增加感染的风险，但HIV并不作为椎管内阻滞的禁忌。,治疗,(1)早期诊断和治疗至关重要,(2)浅表感染需行外科引流和静脉应用抗生素；,(3)硬膜外腔脓肿伴有脊髓压迫症状，需早期外科处理以获得,满意的预后。,三 感染,17,四 硬脊膜穿破后头痛,预防,（1）脊硬联合阻滞建议选用25-27G非切割型腰穿针；,（2）如使用切割型腰穿针，穿刺针斜口应与脊柱长轴平行；,（3）阻力消失实验，使用不可压缩介质较空气意外穿破发生率低；,（4）意外穿破硬膜后，蛛网膜下腔留置导管24小时以上可降低硬脊膜穿破后头痛的发生率；,（5）延长卧床时间、积极补液不能降低硬脊膜穿破后头痛的发生率。,治疗,（1）卧床休息，补液和口服镇痛药治疗，有些能自行缓解；,（2）中度到重度头痛，需给予药物治疗。咖啡因250mg iv或300mg口服，需反复给药。口服醋氮酰胺250mg，tid，连续3日；,（3）硬膜外腔充填法：,无菌自体血 10-20毫升。,6%中分子量右旋糖酐溶液 15-20毫升。,（4）综合治疗可配合针刺印堂、太阳、头维、丝足空及合谷穴治疗。,四 硬脊膜穿破后头痛,18,五 神经机械性损伤,预防,（1）凝血异常者避免应用椎管内阻滞；,（2）严格无菌、仔细确定椎间隙、细心操作,（3）在实施操作时保持患者清醒或轻度镇静；,（4）对已知有硬膜外肿瘤、椎管狭窄或下肢神经病变的患者,避免应用椎管内阻滞；,（5）穿刺或置管时如伴有明显疼痛，立即撤回穿刺针或拔出导,管。建议放弃椎管内阻滞。,治疗,静脉给予大剂量的类固醇激素（氢可300mg/d，连续三天），严重损伤者可立即静脉给予甲基强的松龙30mg/kg，45min后静注5.4mg/kg.h至24小时，同时给予神经营养药物。有神经占位性损伤应立即请神经外科会诊。,五 神经机械性损伤,19,六 脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合症,防治：,（1）测试建议使用生理盐水；,（2）椎管内避免使用作用强的缩血管药，肾上腺素,的浓度不超过5g/ml；,（3）控制药液容量避免一次注入过大容量药液；,（4）术中避免长时间低血压；,（5）对椎管内血肿和脓肿病例应尽早施行减压术,（6）已确诊病例主要是对症支持治疗。,六 脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合症,20,七 导管折断或打结,预防,（1）拔管时应连同穿刺针一并拔出；,（2）硬膜外腔导管留置长度2-4cm为宜，,（3）采用一次性质地良好的导管。,治疗,（1）应使患者处于穿刺相同的体位，不要强行拔,（2）椎肌群强直者可用热敷或在导管周围注射局麻药；,（3）可采用钢丝管芯作支撑拔管；,（4）导管留置3天以便导管周围形成管道有利于导管拔出；,（5）有时可以轻柔地持续牵拉使导管结逐渐变小，以便能使,导管完整拔出；,（6）如果导管断端位于硬膜外腔或深部组织内，手术方法取,出导管经常失败，且残留导管一般不会引起并发症，所,以不必进行椎板切除术以寻找导管，应密切观察。,七 导管折断或打结,21,八 其他,药物毒性相关性粘连性蛛网膜炎通常由误注药物入硬膜外腔所致。临床症状逐渐出现，先有疼痛及感觉异常，以后逐渐加重，进而感觉丧失。运动功能改变从无力开始，最后发展到完全性弛缓性瘫痪。,八 其他,22,
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