先天伏寒在冠心病心绞痛中的辨治

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,先天伏寒在冠心病心绞痛中的辨治,伏 邪 溯 源,清代刘吉人,伏邪新书,：,“,感六淫而即发病者,轻者谓之伤,重者谓之中,.,感六淫而不即病,过后方发者,总谓之曰伏邪，已发者而治不得法,病情隐伏,亦谓之曰伏邪。有初感治不得法,正气内伤,邪气内陷,暂时假愈,后仍作者,亦谓之曰伏邪。有已治愈,而未能除尽病根,遗邪内伏,后又复发,亦谓之曰伏邪,”,.,伏 邪 溯 源,羊毛瘟论,：,“,夫天地之气，万物之源也；伏邪之气，疾病之源也,”,。,任继学教授在,伏邪探微,中指出：,“,伏邪即隐藏于人体正虚之处之邪,”,。,伏 邪 溯 源,伏邪：外感所致,内伤杂病所致,遗有父母先天之因,先天伏寒的病因,任继学教授将本证的病因概括为：,“,男女媾精，阳气不足，寒伏于内,”,；,也是先天伏寒病因的一种假说。,亦即,灵枢,天年篇,所言：,“,母为基，父为楯,”,之理。,其本质是脾肾阳虚、寒伏于内。,先天伏寒广泛存在于临床，在近,20,年对冠心病心绞痛的治疗中发现，有相当一部分患者存在顽固性足凉或手足凉，进一步详细询问病史，可知该症一直伴随其从无显性疾病至器质性疾病发生的各个阶段，且在不同年龄段有伴随该症的相应特征性临床表现。经反复实践发现，对这类患者的治疗，必须以解决手足凉特别是足凉为首要任务，足凉不除，病必不愈，足凉一解，诸症向愈。,从,2002,年,2,月至,2007,年,10,月,在门诊随诊调查病人,2925,例,具有先天伏寒特点者,773,例,占总病人数的,26.43%,其中男患,251,例,女患,522,例,女患多于男患,.,最大年龄,84,岁,最小年龄,23,岁,平均年龄为,45.11,23.26,岁,.,其中符合冠心病诊断者,167,例,占该类病人的,21.6%.,以上统计数字表明,该类患者在门诊病人中占有相当大的比例,只有认清先天伏寒的病因本质,才能施以正确的治疗方法。,临床流行病学调查,先天伏寒的临床表现,通过调查统计，冠心病先天伏寒证的患者除见有胸痛或憋,闷外，突出表现为顽固性足凉或手足凉：,主症：足凉或手足凉、疲乏、善太息、口干、心烦。（共性）,胸痛或憋闷,(,个性,),次症：畏寒，恶冷喜热食，气短，背痛，,胃痛或胀，腰膝酸软等症。,舌脉：舌淡隐青有齿痕，脉沉弱或沉弦细弱。,先天伏寒的临床病史,通过病史询问,这类患者具有共同的症状演变规律,:,女患者从月经来潮（,14,岁左右）即有痛经，足凉或手足凉,男患者从二八（即,16,岁左右）出现足凉或手足凉,少腹疼痛或遗尿。至,35,岁（女）或,40,岁（男）左右,即出现胃疼、胃胀、纳呆、恶冷食,或泛酸、嗳气。至,49,岁（女）或,64,岁（男）左右即出现心痛症状。,先天伏寒的病理特点,寒邪先身而成，存于肾之虚处，在后天环境和社会等因素影响下，表现出动态的发病规律，虚寒之伏邪，病性属阴邪，以阻碍阳气，抑遏气机为特征性改变，并引发伏痰、伏瘀、气滞等后天伏邪逐渐产生，形成同一疾病共性的不同个性。此漫长的演变过程，即病人从亚健康发展到疾病的过程，但其先天伏寒之共性不变。,先天伏寒的证侯特征,先天伏寒于肾,在漫长的演化过程中,临床表现为,“,阳（气）虚气滞、寒热错杂,”,证,.,有以下两种临床表象。,其一是口干、心烦等假热之象，其机理在于痼冷沉寒，凝聚于下，寒甚迫阳，阳浮于上，阳不归阴所致，即离在坎上，少火变成了壮火，,“,壮火食气,”,的表现，李东垣所说的,“,阴火上冲,”,在此表现的最为贴切。,其二是胸胁胀痛，善太息的肝郁气滞表现。结合动态时空理论，冠心病的发生率与患者性格、经济状况、社会因素及文化教育有密切的关系。精神刺激及高度精神紧张可诱发心绞痛。这说明肝气郁滞，气机不利是本病发生的另一个特征。,先天伏寒的证侯特征,先天伏寒的临床干预,在治疗上，以,“,治病必求于本,”,为原则，,立,“,益气温阳，理气和胃，辛开苦降,”,之法，,拟方：,仙茅,10g,，仙灵脾,15g,，巴戟天,10g,，黄芪,30g,，,白术,15g,，砂 仁,10g,，清 夏,10g,，当归,15g,，,知母,10g,，黄 柏,10g,，枳 壳,10g,，青皮,10g,等。,仙灵脾、巴戟天、仙茅,补脾肾之阳，肾阳充则五脏之阳得生；,黄芪、白术,补益中气；,砂仁、清夏,醒脾开胃，宣通胸膈，有辛开之效,;,当归、知母、黄柏,苦寒而降,引阳归阴,为反佐,;,枳壳、青皮,理气行滞而止痛；,全方阴阳合治,寒热共调,使阴阳调和而其痛自止。正如,金匮要略,所言,:,五脏元真通畅,人即安和,.,先天伏寒的临床干预,本方以温补脾肾之阳为首要任务,同时以补益中气协助脾肾阳虚的恢复。,应用辛开苦降之法，引阳归阴，亦即反佐法，使壮火回归少火，离寄坎下，恢复少火生气的生理状态。,疏肝理气法要贯彻治疗的始终，正如李冠仙,知医必辨,中所言,“,治病知治肝者，思过半矣,”,。三者结合，能直中肯綮，临床取得满意疗效。,挟瘀者，加丹参、砂仁、檀香、水蛭、全蜕、僵蚕,.,挟痰者，加服小陷胸汤或黄连温胆汤。,寒甚者，加制附子、桂枝、干姜。,心悸者，加白附子、全蜕、僵蚕。,失眠者，加炒枣仁、夜交藤、灵磁石。,先天伏寒的临床权变法,先天伏寒的理论意义,先天伏寒作为疾病的共性存在，不只局限于冠心病的发病，高脂血症、动脉粥样硬化、高血压、冠心病、中风、糖尿病、胃炎、肝炎、肿瘤、妇科、皮肤科等临床各科疑难病症，均可以此为共性，充分认识先天伏寒致病的理论意义，在纠正个性偏差的同时抓住其共性的本质，对于提高疗效，彰显中医药在防病、治病、调节及康复各个领域的优势具有重要作用。,从非线性到线性，从个体到整体的过程。,病 案 举 例,患者吴某，女，,44,岁。,就诊时间：,2007,年,10,月,09,日,主诉：胸闷痛,2,年，加重,1,周。,现病史：患者,2,年前劳累后出现胸闷痛，气短，遂到吉林大学第一医院就诊，经检查心电图，心脏彩超等，诊断为冠心病心绞痛，经治疗（具体用药不详）后好转，平素用复方丹参滴丸维持治疗。,1,周前劳累、情绪刺激后上症复发，入夜加重，服用复方丹参滴丸缓解不明显，遂来我门诊就诊。现胸闷痛、气短，每次持续,5,10,分钟，含服硝酸甘油可缓解，心悸，心烦，背痛，口干，手足凉，善太息，脘胀纳呆，怕凉食，眠差，小便频，舌淡隐青有齿痕，苔薄白，脉沉弦细弱。,阳性体征及理化检查,1,病史：,月经,16,岁来潮即有痛经，足凉，,20,年前出现胃疼、胃胀、纳呆、恶冷食。,2,胸闷痛、足凉、胃胀、乏力、气短、背痛尤为突出；,3,心界不大，心率,78,次,/,分，心音低钝，律整，血压,110/70mmHg,，,4 ECG,示：窦性心律，电轴不偏，,、,、,avF,、,V4,、,V5,、,V6ST,段下移,0.05mv,。,治疗前心电图,中医诊断：胸痹心痛。,西医诊断：冠心病心绞痛。,辨证：先天伏寒之心血瘀阻证,治则：温阳益气，化瘀止痛。,处方：伏寒方合丹蛭饮,当 归,15g,知 母,10g,黄 柏,10g,仙灵脾,15g,仙 茅,10g,巴戟天,10g,砂 仁,10g,清 夏,10g,枳 壳,10g,青 皮,10g,黄 芪,30g,白 术,15g,炒枣仁,30g,夜交藤,30g,丹 参,15g,檀 香,15g,水 蛭,5g,全 蜕,10g,僵 蚕,10g,水煎取汁,300ml,，日,2,次，早晚分服。,仙灵脾、巴戟天、仙茅,补脾肾之阳，肾阳充则五脏之阳得生；,黄芪、白术,补益中气；,砂仁、清夏,醒脾开胃，宣通胸膈，有辛开之效,;,当归、知母、黄柏,苦寒而降,引阳归阴,为反佐,;,枳壳、青皮,理气行滞而止痛；,炒枣仁、夜交藤,养心安神而止悸；,丹参、檀香、水蛭、全蜕、僵蚕,化瘀通络而止痛。,全方阴阳合治,寒热共调,使阴阳调和而其痛自止。,二诊：,患者连用,6,剂后复诊，胸闷痛、气短症状减轻，发作次数减少，无心悸、头晕，背酸痛缓解，手足凉好转，仍口干、善太息，饮食增加，睡眠改善，小便正常，舌淡有齿痕苔薄白，脉沉弱。,患者仍手足凉，,景岳全书,新方八略,中说：,“,善补阳者必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷,”,。故在上方基础上加入制附子,10g,（先煎），龟板胶（烊化）,15g,，以温阳散寒，阴中求阳。,三诊：,胸闷痛、气短、背酸痛，手足凉症状基本消失，时有口干，乏力，平素易感冒，舌淡红，齿痕减轻，苔薄白，脉沉缓。,复查心电图示：大致正常。,继以上方为丸剂善后。,经电话随访，患者病情稳定。,治疗后心电图,avR,avL,avF,V,1,V,2,V,3,V,4,V,5,V,6,结 论,通过对冠心病心绞痛临床随机平行对照研究，证明针对先天伏寒病因的辨证处方用药，其心电图、临床症状疗效均显著优于单纯的瘀、痰、气滞等的辨证论治。,