术前访视及术前评估

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,术前访视及术前评估,Preoperative Visit and Evaluation,术前访视,概念：麻醉前13天内对病人进行探视。,目的：1 获得病史，体检及全般状况资料。,2 与患者沟通，使其熟悉麻醉方面问,题，解决焦虑心理，取得信任。,3 与患者及手术医师取得一致意见。,4 签署麻醉知情同意书。,5 为以后实施麻醉创造条件。,6 降低围术期并发症发生率及死亡率。,术前访视,重要性：,1 是麻醉前准备的最基本环节。,2 提高麻醉的安全性，（因术前检查疏忽,造成意外占20%）。,3 提前预防，将事故消灭在萌芽。,4 严格掌握麻醉适应症及禁忌症，避免不,必要的冒险。,5 尽量降低医疗纠纷发生。,6 为外科手术把关。,术前访视,内容：,1 全面了解全身健康状况和特殊病情。,2,明确全身状况和器官功能有哪些不足，需做,哪些准备。,3 明确特殊病情的危险所在，可能发生的并发,症，需采取的防范措施。,4 估计和评定接受麻醉的耐受力。,5 选择麻醉方案。,6 是否存在麻醉的禁忌症。,7 关于手术方面的了解（方式，部位，难易程度,时间长短，有否特殊要求，甚至术者情况）,8 指导术前禁食水。,9 特殊病人（妇女，儿童，老人等）,检查及评估,Examination and Evaluation,检查：评估：,1 病史 1 全般状况,2 查体 2 心功能,3 化验 3 肺功能,4 辅助检查 4 其他,5 测试,6 对不同器官系统各有侧重,检 查,病史：,1 全身状况 6 既往史,2 精神状态 7 手术麻醉史,3 现病史 8 治疗用药史,4 家族史 9 药物过敏史,5 个人史,检 查,1 全身状况：,a,发育、营养状况。,b,贫血。,c,脱水。,d,浮肿。,e,发绀。,f,发热。,g,消瘦、肥胖。,2,精神状态：,神志 紧张 焦虑 害怕,检 查,3 现病史：,a,所患疾病最初症状、诊断、治疗、现状。,b,合并症及其治疗的情况。,4 家族史：,a,遗传病史。,b,家族中是否有对麻醉异常反应史。,5 个人史：,生活劳动习惯、劳动能力、烟酒嗜好、,量的多少、毒品成瘾、长服安眠药等。,检 查,6 既往史：,a,以往疾病史，注意与麻醉有关的疾病。,如：心前区痛、心悸、头晕、晕厥、活动,后呼吸困难、夜间憋醒、长期咳痰等,b,以往疾病的治疗用药情况。,7 手术麻醉史：,8 过敏史：,检 查,查体：,根据病史，按望、触、叩、听的顺序逐步进行。,对于特殊重要系统应有侧重，同时要结合病理,生理。,辅助检查：,a,血、尿、便常规，特殊化验检查、,ECG,、,x,光、,B,超、彩超、,CT、MRI,b,有创检查,c,各种器官功能检查。,评 估,一、心功能评估：,1、体力活动试验,2、屏气试验,3、起立试验,(,BP,改变20,mmHg,HR,改变20),4、病史,(侧重于心功能方面,先心病,高血压,心梗等),5、体检,(同上),6、化验检查,(,Hb,BUN,Cr,Hct),7、辅助检查,(,X,线,ECG,彩超,冠造,心功能,心内科会诊),评 估,根据以上所有检查，结合手术方式，进行综合分析，,对患者全身情况和其对麻醉的耐受力做出较全面的评估：,ASA,全般状况分级,分 级 标 准 死亡率,第 1 级 无全身疾病 1/万,第 2 级 轻度其他疾病 1/万,第 3 级 较严重其他疾病，活动受限但能代偿 28/万,第 4 级 不能代偿的其他疾病，面临生命威胁 74/万,第 5 级 不超过24,h,的频死病人 155/万,评 估,我国对全身状况分级,类级 全身情况 外科病变 重要脏器 麻醉耐受,1 较好 局限，不影响全身 无器质性病变 良好,2 好 影响，易纠正 早期病变，代偿期内 好,1 较差 明显影响 明显病变，早期失代偿 差,2 很差 严重影响 严重病变，失代偿，劣,需经常内科支持治疗,评 估,一、心功能评估：,心功能分级及意义,-,心功能 屏气试验 临床表现 临床意义 麻醉耐受,-,1级 30秒 有心脏病,一般体力活动不 正常 良好,受限(代偿期),2级 2030秒 有心脏病,稍受限,休息后舒适 较差 处理正确,(1度,轻度心衰)尚可,3级 1020秒 有心脏病,轻活动即有症状 差 差,一直要,(2度,中度心衰)纠正,4级 70岁 (10),2、6个月内曾有心梗病史 （5）,3、,S,3,奔马律和颈静脉怒张 （11）,4、重度主动脉狭窄 （3）,5、,ECG,显示非窦性心律或房性期前收缩 （7）,6、室性期前收缩5次/分 （7）,7、全身差（,PaO,2,6.7kPa,K,+,36mmol/L,或,Cr265,mol/L,慢肝或,ALT,升高）（3）,8、腹腔、胸腔或主动脉手术 （3）,9、急症手术 （3）,-,1级（05）死亡率0.2%，2级（612）死亡率2%，3级（1325）死亡率2%，,4级（26）死亡率56%。3、4级危险性较大，4级只行急诊手术,评 估,二、肺功能评估：,肺功能的评估项目非常繁多，从生理功能分有：,肺容量、通气功能、换气功能、,小气道功能、呼吸动力学等。,（一）肺容量：,1、潮气量（,V,T,）2、,补吸气量（,IRV）,3、补呼气量（,ERV）4、,余气量（,RV）,5、,深吸气量（,IC）6、,肺活量（,VC）,7、,功能余气量（,FRC）8、,肺总量（,TLC）,评 估,（二）肺通气功能：,1、分钟静吸通气量（,V）,2、,分钟静吸肺泡通气量（,VA）,3、,最大通气量（,MVV）,4、,用力肺活量（,FVC）,或：时间肺活量（,TVC）,1,秒率（,FEV,1.0,%、FEV,2.0,%、FEV,3.0,%）,5、,闭合容量（,CC）,与闭合气量（,CV）,6、,通气分布,7、内源性呼气末正压（,PEEPi）,评 估,（三）肺换气功能：,受诸多因素影响：肺容量、通气量、肺内气体分布、,肺血流、血液成分等。,1、肺弥散功能：,影响弥散量大小因素有：弥散面积、距离、时间、,气体分子量、溶解量。,2、通气血流比（,V,A,/Q）,3、,动静脉分流量（,Q,S,）,与分流率（,Q,S,/Q,T,）,评 估,（四）呼吸功能其他：,1、病史 2、体检,3、化验 4、辅助检查,5、呼吸功能简易测试：,a、,屏气试验（30秒）,b、,吹火柴试验（15,cm）,c、,吹蜡烛试验（90,cm,远蜡烛）,d、,呼吸时间测定（7秒）,呼吸困难评级,-,0级 无呼吸困难症状,级 能较长距离缓慢平道走动，但懒于步行,级 步行距离有限制，走一两条街要休息,级 短距离走动既出现呼吸困难,级 静息时也有呼吸困难,-,术后并发肺功能不全的高危指标,-,正常值 高危值,肺活量(,VC)2.443.47L 1.0L,第1秒时间肺活量(,FEV1)2.83L 0.5L,最大呼气流率(,MEFR)336288L/min 100L/min,最大通气量(,MVV)82.5104L/min 50L/min,动脉血氧分压(,PaO,2,)1012kPa(7590mmHg),6,kPa(45mmHg),-,评 估,其他合并症：,1、高血压,2、糖尿病,3、甲亢,4、贫血,5、出凝血功能障碍,6、嗜咯细胞瘤,