【医药健康】单纯疱疹病毒性脑炎

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,单纯疱疹病毒性脑炎,（,Herpes Simplex Virus Encephalitis,）,2,单纯疱疹病毒性脑炎是由单纯疱疹病毒引起的中枢神经系统最常见的病毒感染性疾病。,国外发病率为（,4-8,）,/10,万，患病率为,10/10,万；国内尚缺乏准确的流行病学资料。,最常累积大脑颞叶、额叶及边缘系统。,引起脑组织出血性坏死和,/,或变态反应性脑损害，故又称为急性坏死性脑炎或出血性脑炎,3,病因及发病机制,病原体,：,单纯疱疹病毒,是一种嗜神经,DNA,病毒，分为,型和,型。,近,90%,是由,型病毒引起，余为,型所致。,4,发病机制：,病毒先引起,2-3,周的口腔和呼吸道原发感染。,延三叉神经分支经轴索逆行至三叉神经节，并在此潜伏。,数年后或机体免疫力低下时，非特异性刺激激活病毒，使人发病。,5,病 理,额、颞叶等部位出血性坏死,，大脑皮质的坏死常不完全,。,以皮层和第,3,、,5,层的血管周围最重，可见病变脑神经细胞和胶质细胞坏死、软化和出血，血管壁变性坏死，血管周围可见淋巴细胞、浆细胞浸润；,急性期后可见小胶质细胞增生。,病灶边缘的部分神经细胞核内可见,Cowdry A,型包涵体,6,临床表现,任何年龄发病，,50%,以上在,20,岁以上的成人，四季发病。,前驱症状：发热、头痛、腹痛和腹泻等症状。,多急性起病，可有口唇疱疹史，体温可达,38.4-40.0,，并有头痛轻微的意识和人格改变。,精神症状：,抑制性症状：注意力不集中、反应迟钝、言语减少等,兴奋性症状：动作增多、行为奇特及冲动行为，智力障碍也较明显。,7,神经系统症状,局灶性脑损害表现：偏瘫、偏盲、失语等,全脑症状：意识障碍，表现为意识模糊或谵妄，病情加重可出现嗜睡、昏睡、昏迷或去皮层状态。,刺激性症状：,1/3,病人可出现全身性或部分性痫性发作，典型复杂部分发作提示颞叶及额叶受损，单纯部分性发作激发全身性发作也较常见。,8,辅助检查,脑电图,常出现弥漫性高波幅慢波，一侧或双侧颞、额区异常更明显，甚至可出现颞区的尖波与棘波。,9,影像学检查,头颅,CT,：,可以正常，也可以见到一侧或双侧颞区、海马及边缘系统局部低密度区,10,头颅,MRI,：,脑实质内长,T1,长,T2,信号的病灶,11,脑脊液：,压力正常或增高。,白细胞增多，淋巴细胞为主。,可有红细胞数增多。,蛋白呈轻、中度增高。,葡萄糖与氯化物正常。,12,压力mmH,2,O,外观,蛋白定性,蛋白定量g/L,葡萄糖mmol/L,氯化物mmol/L,细胞计数及分类,10,6,/L,细菌,正常成人,90-180,透明,（-）,0.2-0.45,2.5-4.5,120-130,0-8,多为淋巴细胞,无,化脑,显著增高,混浊,脓性,+以上,显著增加,明显减少或消失,稍低,显著增加,数千,以中性粒细胞为主,可发现病原菌,结脑,增高,微混,呈毛玻璃状,+,增加,减少,明显减少,数十或数百,早-中性粒细胞为主,后-淋巴细胞为主,可找到抗酸杆菌,病脑,稍增高,清晰或微混,+,轻度增加,正常,正常,数十或数百,以淋巴细胞为主,无,颅内出血,稍增高,血性,+,轻度增加,多增高,正常,增加,以红细胞为主,无,常见中枢神经系统疾病的脑脊液检查特点,13,病原学检查,检测,HSV,抗原：用,ELISA,法，阳性可确诊。,检测,HSV,特异性抗体：病程中,2,次及,2,次以上抗体滴度呈,4,倍以上增加。,检测,CSF,中,HSV-DNA,：用,PCR,法可早期快速诊断，标本最好发病后,2,周内送检。,14,诊断依据,临床诊断依据：,口唇或生殖器疱疹史，或本次发病有皮肤、粘膜疱疹。,发热、明显精神行为异常、抽搐、意识障碍及早期出现的局灶性神经系统损害体征。,脑脊液红、白细胞数增多（白细胞,5/mm,3,），糖和氯化物正常）。,脑电图以颞、额区损害为主的弥漫性异常。,影像学检查发现颞叶局灶性出血性脑软化灶。,特异性抗病毒药物治疗有效可间接支持诊断。,15,确定诊断：,脑脊液中发现,HSV,抗原或抗体。,脑组织活检或病理发现组织内包涵体，或发现,HSV,病毒核酸。,脑脊液,PCR,检测发现该病毒,DNA,。,脑组织或脑脊液标本,HSV,分离、培养和鉴定。,PCR,检查脑脊液中其他病毒，除外其他病毒所致脑炎。,16,鉴别诊断,带状疱疹病毒性脑炎：,侵犯和潜伏在脊神经后根、神经节和脑神经的感觉神经节的神经细胞内，极少侵及中枢神经系统。,多有胸腰部带状疱疹的病史。,可表现为意识模糊、共济失调，局灶性脑损害的症状和体征。,病变程度较轻，预后较好。,头颅,CT,无出血坏死表现。,病原学检查可鉴别。,17,肠道病毒性脑炎：,多见于夏秋季，可为流行性或散发性。,临床表现为发热、意识障碍、平衡失调、反复癫痫发作以及肢体瘫痪等。,病程初期有胃肠道症状。,病原学检查可帮助诊断。,急性播散性脑脊髓炎：,多在感染或疫苗接种后急性发病，表现为脑实质的、脑膜、脑干、小脑和脊髓等部的症状和体征。症状和体征多样，重症病人可有意识障碍和精神症状。,18,治 疗,抗病毒化学药物治疗,无环鸟苷（阿昔洛韦）,：抑制病毒,DNA,合成，具有很强的抗,HSV,作用。,19,无环鸟苷（阿昔洛韦）,：常用剂量为,1530mg/(kg.d),，分,3,次静脉点滴，或,500mg/,次，每,8,小时一次，连用,1421,天。对临床疑似有无条件做病原学检查的病例可用此药进行诊断性治疗。,刚昔洛韦：,抗,HSV,的疗效是阿昔洛韦的,25-100,倍，具有更强更广谱的抗,HSV,作用和更低的毒性。用量是,510mg/(kg.d),，疗程是,1014,天，静脉滴注。,20,免疫治疗,干扰素：具有广谱抗病毒活性，对宿主细胞损害极小。,-,干扰素,6010,6,IU/,日，连续肌肉注射,30,天。,转移因子：使正常的淋巴细胞致敏而转化为免疫淋巴细胞。,21,肾上腺皮质激素：,对病情危重,CT,见出血性坏死灶，以及脑脊液白细胞和红细胞明显增多者可酌情使用。地塞米松,10-15,毫克加糖盐水,500,毫升，每日,1,次，,10-14,天；,对病情较轻，头颅,MRI,发现有脱髓鞘病灶，提示有病毒引起的变态反应性脑损害者，主张大剂量激素冲击治疗。,甲基强的松龙,800-1000mg,加入,500ml,糖盐水中静脉滴注，每日一次，连用,3-5,天，随后逐渐改为口服，以后逐渐减量。,22,全身支持治疗：,维持营养及水、电解质平衡；保持呼吸道通畅。,必要时可给予静脉高营养，或给予免疫球蛋白。,加强护理，预防褥疮及呼吸道感染等并发症。,对症治疗：,高热：物理降温。,癫痫：抗癫痫、镇静治疗。,高颅压：脱水，严重者可给予肾上腺皮质类固醇。,恢复期：康复治疗。,23,总 结,病因,病原体：单纯疱疹病毒,发病机制：,病理,主要额叶、颞叶,出血性坏死,Cowdry A,型包涵体,24,临床表现,即往史,前驱症状、精神症状、神经系统症状,辅助检查,脑电图,影像学,脑脊液,病原学,25,诊断依据,临床诊断依据,确定诊断,治疗,抗病毒治疗：无环鸟苷,免疫治疗：,支持治疗：,对症治疗：,